PLFSS 2023 : un texte doux-amer pour les infirmiers

Après des mois de tractations parlementaires, le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) a été définitivement adopté en fin de semaine dernière. Inventaire des caresses et coups de griffe qu’il distribue aux infirmiers.

© xc /ShutterStock

On peut le regretter, mais les faits sont là : le premier PLFSS de la mandature aura suscité davantage de commentaires sur la forme que sur le fond.

L’absence de majorité absolue à l’Assemblée a en effet obligé le gouvernement à recourir à l’article 49.3 de la Constitution, qui lui permet de faire adopter un texte sans vote en engageant sa responsabilité, à cinq reprises au cours des navettes parlementaires.

C’est donc par un passage en force que le PLFSS a perdu son « P » pour devenir la « Loi de financement de la Sécurité sociale » (LFSS). On comprend qu’une telle situation ait suscité de nombreux questionnements sur les nouveaux équilibres démocratiques à l’œuvre dans le pays, mais ces derniers ne doivent pas faire oublier que la LFSS, en plus des enjeux politiques et financiers qu’elle représente, est le véhicule par lequel passent une bonne partie des réformes en santé. Et pour les infirmiers, le millésime 2023 n’a pas été avare en bonnes et mauvaises nouvelles.

Commençons par les bonnes. Le législateur a parsemé le texte de nouvelles compétences accordées aux infirmiers, même si celles-ci sont souvent définies de manière impressionniste : beaucoup n’ont qu’un caractère expérimental, et les modalités de bon nombre d’autres doivent encore être précisées par voie réglementaire.

Toujours est-il que l’article 33 de la LFSS prévoit que les infirmiers pourront prescrire et administrer « certains vaccins dont la liste et, le cas échéant, les personnes susceptibles de bénéficier sont déterminées par un arrêté du ministre chargé de la Santé pris après avis de la Haute autorité de santé ».

On a connu des formulations plus acérées, mais c’est là une revendication de longue date, portée notamment par l’Ordre infirmier, qui se trouve en passe d’être satisfaite. De manière similaire, le texte prévoit en son article 36 d’autoriser les infirmiers à signer des certificats de décès. Une autorisation donnée « à titre expérimental » dans un maximum de six régions, et « pour une durée d’un an ».

Accès direct… mais expérimental

Autre grande nouveauté introduite par la nouvelle loi : l’accès direct aux Infirmiers en pratique avancée (IPA). Il s’agit là encore d’une vieille revendication des représentants de cette jeune profession, et notamment de sa branche libérale : la nécessité, pour les IPA installés en ville, de signer un protocole d’organisation avec un médecin qui lui adresse ses patients a de longue date été identifiée comme l’un des freins au développement du nouveau métier.

L’article 40 de la LFSS prévoit, en réponse, une expérimentation d’une durée de trois ans autorisant, « dans la limite de trois régions », les IPA « à prendre en charge directement les patients dans le cadre des structures d’exercice coordonné ». Mais il faudra attendre un peu avant de crier victoire, car les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation doivent être définies par décret. Or il se trouve que les autorités sanitaires mettent parfois du temps à accoucher de ce genre de décret : on attend par exemple de manière imminente celui qui encadre l’expérimentation de la primoprescription par les IPA, prévue dans le PLFSS… 2022.

La LFSS s’attaque également, de manière timide, à la situation des soignants dans les Ehpads. L’article 73 prévoit en effet que le gouvernement remette au Parlement un rapport sur « l’instauration d’un ratio minimal d’encadrement des résidents par le personnel soignant d’au moins six professionnels pour dix résidents » dans ces établissements.

Cet article est d’autant moins contraignant que le plan de recrutement de 50 000 soignants, présenté par le gouvernement comme le principal moyen d’augmenter ce taux d’encadrement, est relégué dans les annexes de la LFSS, dans la partie qui décrit les prévisions d’évolution de dépenses et de recettes jusqu’en 2026, et qui n’a pas de valeur exécutoire. Mais il est tout de même notable que la question du taux d’encadrement, point central des revendications soignantes dans les Ehpads, ait réussi à se frayer un chemin dans la loi.

Après la carotte, le bâton

Voilà pour les mesures qui caressent (un peu) les infirmiers dans le sens du poil. Mais dans d’autres passages de la nouvelle loi, les parlementaires ont manié le bâton plutôt que la carotte à l’égard de la profession.

Il en va ainsi de l’article 42, qui vise l’intérim. Comme prévu, celui-ci sera désormais réservé, pour certaines professions de santé dont les infirmiers, aux professionnels ayant déjà exercé leur métier dans un cadre « autre qu’un contrat de mission conclu avec une […] entreprise de travail temporaire ». En d’autres termes, fini l’intérim en sortie d’école. Reste à connaître la période qu’il faudra avoir effectuée dans un cadre classique avant de goûter aux joies de l’intérim, qui sera, comme bien des aspects techniques de la LFSS, fixée par décret.

Autre sujet particulièrement irritant pour la profession, cette fois-ci dans sa composante libérale : les indus réclamés par les caisses aux Idels. En cas de constatation de pratique non-conforme, l’article 102 prévoit en effet que les caisses pourront, « par extrapolation », fixer de manière forfaitaire la somme à récupérer.

Un dispositif qui permet, comme le soulignait déjà le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) au moment de la présentation du PLFSS, « à partir d’un échantillon de factures, de repérer les anomalies et ainsi d’appliquer un "forfait" d’indus sur la totalité de l’activité du professionnel contrôlé et non sur les seules anomalies repérées, comme c’est le cas actuellement ».

Une injustice criante, considère le syndicat, car cela « revient à sanctionner des soignants sur des sommes perçues à juste titre, ce qui est intolérable ». Et l’on notera que, contrairement à ce qui a été observé pour bien d’autres articles concernant les infirmiers, l’article 102, lui, ne prévoit ni expérimentation, ni modalités définies par décret…

Adrien Renaud

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