Dispositifs d’appui à la coordination : une simplification des outils du territoire

L’organisation du territoire de santé revêt une multitude d’outils de coordination. L’objectif : venir en aide aux professionnels dans l’orientation de leurs patients en fonction de leur pathologie. Mais ce millefeuille de structures peut parfois générer l’effet inverse, les acteurs ne sachant plus à qui s’adresser pour une orientation optimale. Le législateur a donc souhaité la création des Dispositifs d’appui et de coordination. Quel est leur rôle ? Cet article est initialement paru dans le n°37 d'ActtuSoins Magazine (juin 2020).

Dispositifs d’appui à la coordination : une simplification des outils du territoire

© iStock/AndreyPopov

« Les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) ne sont pas une organisation nouvelle, explique Virginie Metay, déléguée générale de la plateforme territoriale d’appui (PTA) Appui santé Brocéliande (Bretagne). Il s’agit en réalité d’une transformation de ce qui existe déjà sur le territoire. »

C’est la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé de juillet 2019 qui a créé cette nouvelle structure.

Sa finalité : regrouper, pour plus de lisibilité, les multiples organisations existantes, dont les PTA, les Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA), les dispositifs Personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA)… Mais les structures ainsi regroupées peuvent varier d’un territoire à l’autre. Petit rappel.

Les CLIC pour les personnes âgées et handicapées

Les premières structures de coordination à avoir été créées sont les Centres locaux d’information et de coordination (CLIC) dans les années 2000. Ces structures départementales, guichets uniques à destination des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, rassemblent l’ensemble des informations concernant ce public pour permettre leur orientation. « Le tissu social, médico-social et sanitaire est dense, et il n’est pas évident pour les bénéficiaires de se retrouver dans toutes ces aides », souligne Virginie Metay.

Les CLIC n’ont donc pas vocation à s’adresser aux professionnels de santé, mais bien à la population. Selon les territoires, leur niveau de missions varie et est plus ou moins large : accueil, information, écoute, évaluation des besoins, élaboration d’un plan d’aide personnalisé, mise en œuvre des mesures. « Ce sont les premières structures à avoir mis en lien les acteurs du domicile avec les services d’aides à domicile », précise Virginie Metay.

Les MAIA pour les personnes âgées

En 2009, les Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA), au départ fléchées uniquement pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et apparentées, voient le jour. Aujourd’hui, elles peuvent être sollicitées pour toutes les personnes âgées. Leur accès est réservé aux professionnels.

« Sur certaines situations complexes, les acteurs sont nombreux à intervenir et il est difficile de laisser la personne et son entourage seuls dans cette coordination », soutient Virginie Metay. Les professionnels peuvent donc interpeller la MAIA pour expliquer la situation aux coordinateurs, la complexité de la prise en charge, les objectifs attendus, afin de voir si le patient peut y être intégré.

« Un gestionnaire de cas, référent de la personne, va alors travailler avec l’ensemble des acteurs pour créer du lien entre eux et sécuriser la situation », poursuit Virginie Metay. L’admission en gestion de cas (contrairement à la PTA) ne peut se faire qu’à la suite d’une validation en commission d’admission sur la base de critères de complexité stricts définis au niveau national.

Ainsi, contrairement à la PTA , la MAIA offre aussi un accompagnement au long court rendu rendu possible par un nombre de situations accompagnées plus limitées, offrant plus de temps pour un suivi rapproché. La MAIA affiche une dimension d’accompagnement individuel et de concertation territoriale avec pour objectif de veiller à ce que les acteurs du social, du médico-social et du sanitaire travaillent ensemble sur les parcours.

« On ne considère plus aujourd’hui le parcours de vie comme des briques séparées mais comme un ensemble regroupant le social, la santé et les soins, fait savoir Virginie Metay. Les acteurs ne doivent donc plus réfléchir en silo mais penser la santé au sens large avec un accompagnement au long court. »

Les Plateformes territoriales d’appui et leur dimension sanitaire

En 2016, le législateur créé la Plateforme territoriale d’appui (PTA), avec une finalité sanitaire. Son objectif est d’être une porte d’entrée, pour les professionnels de santé, en cas de prise en charge de cas complexes. « Les PTA ont été pensées pour le professionnel de santé au sens large qui, dans le cadre d’une prise en charge, se trouve en difficulté et a besoin d’un appui social, médico-social, sanitaire pour un patient afin de réinterroger l’accompagnement autour de sa situation », rapporte Virginie Metay.

C’est la coordinatrice d’appui de la PTA qui assure le lien avec l’ensemble des acteurs intervenant dans la prise en charge du patient, et travaille avec eux pour mettre en place un Projet personnalisé d’accompagnement avec des propositions d’actions. Ce sont ensuite aux acteurs du terrain de mettre en œuvre les actions, l’accompagnement par la PTA n’ayant pas vocation à perdurer. Les PTA ont également une mission d’information et d’orientation, ainsi qu’une mission d’appui aux pratiques des professionnels.

En fonction des territoires, les PTA ont intégré les réseaux de santé territoriaux - les réseaux spécifiques des régions conservent leur existence du fait de leur expertise spécifique - et le dispositif Personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA). Ce dernier dispositif, expérimental, avait pour finalité le repérage des fragilités afin de favoriser la prévention de la perte d’autonomie, organisée autour d’une Coordination territoriale d’appui (CTA).

Une simplification avec les DAC

Face à cette multitude d’acteurs et de structures, le législateur a souhaité une simplification. La loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé de juillet 2019 prévoit ainsi la création des DAC, qui regroupent obligatoirement la PTA, la MAIA, le dispositif PAERPA ainsi que les réseaux territoriaux. Les CLIC étant des structures départementales, il appartient aux collectivités de décider de leur intégration ou non au DAC.

« L’objectif avec le DAC est de permettre aux professionnels de santé, lorsqu’ils sont face à une situation complexe, peu importe le problème qui se pose, d’appeler le DAC, qui dispose d’un numéro unique, explique Virginie Metay. C’est ensuite à l’équipe pluriprofessionnelle interne au DAC de décider du suivi à mettre en place. » Cette équipe est généralement composée de médecins coordinateurs, d’infirmières coordinatrices, de professionnels du social (assistante sociale, conseillère en économie sociale et solidaire) ou encore de psychologues. Le pilier de l’organisation reste le médecin traitant.

« Je suis convaincue par les DAC, conclut Virginie Metay. Nous allons intégrer dans une seule structure au sens large, l’ensemble des dispositifs existants qui fonctionnent déjà en coordination, pour plus de lisibilité. » Le décret d’application est en attente de parution mais la loi donne trois ans aux structures pour s’organiser sous cette forme.

Laure Martin

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Un DAC en cours de constitution

Dans le Sud de la France, du côté d’Aix-en-Provence, la PTA Apport Santé a débuté il y a deux ans environ sa transformation en DAC. A l’origine, Apport Santé, association loi 1901, était un réseau territorial de santé créé en 2000 qui a évolué vers une structure polyvalente d’information, d’orientation et de coordination pour les professionnels, tout en poursuivant ses missions de prévention et d’éducation à la santé.

En 2013 elle prend son premier virage vers l’appui aux professionnels et à leurs patients, qui se concrétise avec la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, puisque la structure devient une PTA. « Notre territoire s’est progressivement étendu de l’ensemble des Bouches-du-Rhône (hormis le bassin de Marseille-Aubagne-La Ciotat), au Canton de Pertuis (Vaucluse), puis aux Alpes-de-Haute-Provence », explique le Dr Céline Orhond, directrice d’Apport Santé.

En 2018 et 2019, la PTA intègre dans son fonctionnement deux MAIA. Parallèlement à ces intégrations, Apport Santé commence sa transformation en DAC en développant des collaborations avec d’autres structures du territoire : quatre autres MAIA, deux services d’appui en gérontologie et neuf CLIC. L’ensemble de ces acteurs travaillent à l’harmonisation de leur pratique.

« Nous avons déjà formalisé des process communs d’interpellation et de collaboration, indique Roselyne Guidetti, chargée de partenariat de la PTA. Nous avons les mêmes pratiques de prise en charge et des outils communs de partage d’information. »

Un outil au service des professionnels libéraux

« Notre organisation en DAC est au service des professionnels de santé de ville, que ce soit les médecins, les pharmaciens ou les infirmières, mais aussi les professionnels du social et du médico-social », indique le Dr Orhond, précisant que la structure coordonne les situations complexes de maintiens à domicile et les sorties d’hospitalisation.

Le principe est celui d’un numéro unique, accessible en continu de 8h à 19h du lundi au vendredi, offrant une porte d’entrée aux libéraux qui ont un besoin. « Ils appellent le DAC uniquement lorsqu’ils ne savent pas vers qui s’orienter ou qu’ils ont besoin d’un appui », précise le Dr Orhond. Ce sont des infirmiers et des assistants de service social coordinateurs qui décrochent et effectuent une évaluation multidimensionnelle des besoins avec le professionnel de santé appelant.

Trois niveaux d’accompagnement

Tout d’abord le DAC propose une information et une orientation vers la structure adaptée (CCAS, CAF, HAD) en fonction du problème rencontré par le professionnel de santé dans la prise en charge du patient. Ensuite, si besoin, les infirmiers et les assistants de service social peuvent réaliser un Plan personnalisé de santé (PPS) et le coordonner après avoir échangé avec le médecin traitant, le patient, les aidants et l’ensemble des acteurs de sa prise en charge. Lorsque ce dernier est mis en place, les professionnels du DAC assurent le suivi, jusqu’à ce que le relai soit pris par les acteurs du terrain. Le dossier est alors clos.

Enfin, le troisième niveau consiste en de la gestion de cas, une coordination en proximité et au long cours pour les patients présentant des ruptures de parcours. « Comme la PTA dispose de deux MAIA, nous pouvons le faire en interne pour les territoires correspondant, rapporte le Dr Orhond. Pour les autres territoires, le DAC peut orienter vers les autres services d’appui de proximité. » « Cette articulation entre les différentes structures d’appui est réalisée dans un souci de lisibilité pour les professionnels », conclut Roselyne Guidetti.

« Nous réfléchissons à la fluidification de nos processus de travail »

Matthieu Birebent, directeur de la PTA Association d’appui aux professionnels de santé, Grand Reims

« L’objectif de la loi Ma Santé 2022, c’est la simplification. La loi santé de 2019 a donc créé le DAC, avec pour objectif d’instaurer un dispositif de coordination en lien avec les patients. Si au départ, la loi a pensé à la fusion des dispositifs, finalement, le législateur s’est orienté vers un rassemblement, permettant une adaptation et d’une doctrine régionale différenciée. La loi laisse ainsi la possibilité au contexte territorial d’appréhender la solution optimale.

Même si le décret n’est pas encore paru, bien entendu nous réfléchissons à la DAC car la coordination des acteurs reste un enjeu et l’amélioration de la lisibilité des dispositifs est nécessaire. D’autant plus que l’Agence régionale de santé (ARS) Grand-Est nous a communiqué une doctrine en début d’année sur les perspectives des DAC.

Pour le moment, notre objectif est de rassembler les acteurs notamment les MAIA et les CLIC tout en leur laissant une certaine autonomie. Ensemble, nous travaillons sur des processus homogènes, sur la valorisation des compétences, le tuilage des coordinateurs généralistes et spécialistes (gestionnaires de cas), les processus d’actions. Notre culture de travail est très différente puisque les PTA sont très orientées ″libérales″. Elles ont une agilité et une adaptabilité pour répondre aux exigences des libéraux. C’est différent des CLIC et des MAIA qui ne travaillent pas sur la même temporalité. Nous ne souhaitons pas fusionner les modèles, nous réfléchissons à l’amélioration de notre processus de travail et à sa fluidification. Cela passe par une grande confiance entre les acteurs. Progressivement et naturellement, un leadership devrait se dessiner. »

 

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