L’erreur a été découverte au début de la vingt troisième séance de radiothérapie (sur 26 initialement prévues), par les manipulateurs en électroradiologie médicale, interpellés par le conjoint de la patiente qui avait constaté des réactions cutanées anormales sur le côté opposé à celui devant être traité. La consultation du compte rendu opératoire a permis de confirmer l’erreur.
“Le traitement par radiothérapie externe sur le côté prévu initialement a été mis en place dans les jours qui ont suivi la découverte” a relaté l’ASN dans son avis.
Le CHIC (Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil) a quant à lui, réuni un comité de retour d’expériences extraordinaire.
Selon l’ASN, la survenue de cet accident “a été favorisée par plusieurs facteurs organisationnels et humains parmi lesquels, notamment la non disponibilité de l’ensemble du dossier lors du parcours du patient, la surcharge du planning des consultations et un contexte clinique particulier“.
“Dans les jours ayant suivi l’évènement, l’établissement a défini et mis en place des mesures correctives immédiates visant à assurer la disponibilité du dossier médical à toutes les étapes de la prise en charge du patient et à contrôler chaque étape, la localisation à traiter” a ajouté l’ASN.
L’ASN a classé provisoirement cet évènement au niveau 2 (sur 8) sur l’échelle ASN-SFRO (une échelle qui vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les évènements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie externe). Et souhaite attirer l’attention des services de radiothérapie sur ces situations à risque, “en raison de leur fréquence“.
Rédaction ActuSoins (source Avis ASN du 14/01/16)
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