Des greffons prélevés par des infirmiers

Depuis quelques mois, une poignée d’infirmiers répartis dans une dizaine d’établissements de santé peut prélever des cornées sur cadavres frais, au même titre que les médecins. Un protocole de coopération prometteur qui pourrait bientôt être transposée au prélèvement de peau.

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De gauche à droite, Céline Bravais, Alain Gaudray, Michael Senneville et Rémi Tentoni dans la salle de prélèvement située dans la chambre mortuaire du funérarium de l'hôpital.

L’offre en greffons de cornée reste insuffisante en France, malgré un nombre important de prélèvements : « en 2013, 9937 cornées ont été prélevées, mais seules 4429 ont été posées », décrit le Dr Didier Noury, chef du service de régulation et d’appui Grand Ouest à l’Agence de Biomédecine. Pourquoi un tel delta ? « Pour des motifs de qualité essentiellement ».

Le docteur Alain Gaudray, anesthésiste au CH de Chalon sur Saône, explique : « après prélèvement, la sécurité bactériologique et virologique du greffon est évaluée et explique pourquoi beaucoup d’entre eux ne peuvent être implantés. Mais la qualité macro et microscopique est aussi déterminante dans cette équation : plus la cornée est prélevée rapidement après le décès, plus le greffon sera de bonne qualité ».

Sans compter les prélèvements qui ne peuvent pas être réalisés parce que la famille veut rapidement récupérer le corps de leur défunt, un temps pas toujours compatible avec les disponibilités du corps médical.

C’est ici qu’intervient l’intérêt d’une délégation infirmière : plus le nombre de préleveurs potentiel est élevé dans un service, plus il est réalisable. Une option d’autant plus ‘logique’ que les infirmiers sont aux côtés des médecins lorsqu’ils font le prélèvement et ont une place active en péri-opératoire, préparation du prélèvement, conditionnement et envoi des greffons…

 De la démarche locale au protocole national

Lorsque les coopérations interprofessionnelles ont été rendues possibles grâce à la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) du 21 juillet 2009, deux équipes hospitalières ont travaillé isolément sur un protocole territorial de coopération interprofessionnelle à Chalon-sur-Saône et à Brest.

Une fois ces projets portés à la connaissance de la Haute Autorité de Santé (HAS), celle-ci les a incitées à travailler ensemble sur un protocole à visée nationale. La démarche était justifiée : « les protocole locaux doivent répondre à un besoin territorial alors qu’ici nous avons bien un besoin partagé par toutes les régions, explique le Dr Alain Gaudray. Ceci est d’autant plus vrai que le périmètre territorial des banques de tissus s’élargit et devient interrégional ».

La validation du protocole par la HAS a permis d’entreprendre au niveau de chaque région intéressée les demandes d’autorisations : les agences régionales de santé (ARS) de Bourgogne de PACA puis de Bretagne ont délivré leurs arrêtés d’autorisation du protocole. Depuis, d’autres établissements d’Auvergne, de Rhône Alpes, d’Alsace, d’Ile de France, et des Pays de Loire se sont inscrits dans le mouvement.

En pratique, seuls les médecins et les infirmiers volontaires et compétents* en la matière adhèrent au protocole. Dès lors, une lettre mutuelle d’engagement est signée entre chaque binôme.

Les responsabilités et missions de chacun sont clairement définies à chaque étape du prélèvement, dès le décès constaté. Seuls le geste de prélèvement et le conditionnement de la cornée sont délégués, la responsabilité juridique restant sous l’autorité médicale. 

Un moment délicat pour les familles

Rémy Tentoni est l’un des trois infirmiers coordonnateur des prélèvements d’organes et de tissus à pratiquer le prélèvement à Chalon-sur-Saône : « il est souvent difficile de trouver un bon timing avec les familles, à un moment si délicat. Concilier la disponibilité des médecins et la faisabilité du prélèvement n’était pas toujours évident. Les deux autres infirmiers coordinateurs et moi-même complétons la disponibilité des trois médecins pour optimiser les possibilités de prélèvement ».

Une nouvelle compétence bien acceptée des familles, « avec lesquelles nous avons déjà engagé le dialogue, car ce geste technique complète la relation très forte que nous avons établi au travers de ce moment difficile ».

Techniquement, le geste est « assez simple ». Il consiste à découper une collerette autour de la cornée, en laissant le globe en place. La cornée est ensuite plongée dans un liquide de conservation. Un conformateur, sorte de coquille en plastique est en ensuite positionnée sous la paupière pour redonner la rotondité à l’œil. « Il faut environ trente minutes. Nous opérons dans une salle adaptée de la chambre mortuaire, dans les conditions d’asepsie habituelle des interventions ».

Comme les autres infirmiers, Rémi Tentoni a suivi une formation spécifique pour acquérir cette compétence : théorique d’abord, dans le domaine de la physiologie et de l’anatomie, puis pratique, sous la tutelle d’un chirurgien. Ensuite durant un tutorat de quelques semaines, l’infirmier passe de la participation active à la délégation totale de l’acte auprès de l’un des médecins du service.

Une valeur ajoutée transposable

« Grâce au raccourcissement des délais de prélèvement, le taux d’acceptation des greffons de notre établissement est passé de 50% à plus de 65% » se félicite l’anesthésiste.

Dans les prochaines semaines, l’ARS Bourgogne doit tirer un bilan du protocole mis en œuvre depuis un 1 an au Centre Hospitalier de Chalon sur Saône. Il en sera de même dans les autres régions à l’issue d’un an d’exercice. De quoi mieux évaluer la pertinence du dispositif et motiver d’autres régions et d’autres établissements. « L’objectif est de pouvoir atteindre l’autosuffisance en greffons de cornée au niveau national », explique le Dr Didier Noury.

Dans le délai, certaines équipes déjà à penser à transposer le protocole au prélèvement de peau. « Comme pour la cornée, c’est un geste qui ne pose pas de problème spécifique autre que technique sur une personne décédée, reconnaît ce dernier. Un tel protocole permettrait de répondre aux besoins, sachant que malgré les alternatives artificielles, on a importé 7 mètres carrés de peau en 2012 ». Le projet est en cours de soumission à la HAS. 

* Diplômés depuis au moins trois ans, exerçant en ophtalmologie, IBODE ou coordonnateur des prélèvements de tissus et d’organes.

 Caroline Guignot

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