Comprendre l’ECG (électrocardiogramme), un défi osé ?

Petit voyage au cœur des lignes électrocardiographiques ?
L’ECG est un acte infirmier relevant de l’article R.4311-7 alinéa 28 du Code de la Santé Publique et se réalise sur prescription médicale.


Rappel anatomique

cœur

Le cœur est une double pompe assurant l’éjection du sang dans la circulation pulmonaire et systémique afin d’assurer l’oxygénation des cellules de l’organisme.

Le myocarde est composé de deux types de cellules :

  • les cellules du tissu nodal qui produisent spontanément et conduisent une impulsion électrique ;
  • les myocytes, sous le contrôle du tissu nodal, qui répondent à ces impulsions par la contraction des cavités cardiaques.

Le tissu nodal est composé (figure A) :

  • du noeud auriculaire (ou nœud de Keith & Flack ou nœud sinusal) : il est situé dans la paroi supérieure de l’oreillette droite. Il est le chef d’orchestre du rythme d’où l’expression de « rythme sinusal » et déclenche une onde de dépolarisation à des intervalles réguliers ;
  • du noeud auriculo-ventriculaire (ou nœud d’Aschoff Tawara) : il est situé au niveau de la cloison inter auriculaire, à la base de l’oreillette droite, proche de la valve tricuspide ;
  • du faisceau de His : il est situé au niveau du septum inter-ventriculaire et se divise en deux branches droite et gauche ;
  • du réseau de Purkinje : c’est un ensemble de ramifications qui parcourt les parois internes des ventricules du cœur.

L’ECG

Il correspond à l’enregistrement de l’activité électrique de la contraction du cœur via des électrodes cutanées positionnées en différents points du corps.
Il permet de reconnaître immédiatement :

  • des variations de la fréquence cardiaque (bradycardie, tachycardie) ;
  • des troubles du rythme (fibrillation ventriculaire…) et de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire…) ;
  • des ischémies myocardiques (analyse de l’onde Q, du segment ST, de l’onde T) ;
  • des dysfonctionnements du pacemaker.

Les ondes de l’ECG (figure B)

electrocardiogramme

Figure B - 1 contraction des oreillettes - 2 contraction des ventricules - 3 repolarisation des ventricules

L'onde P
C’est l’onde de dépolarisation des oreillettes. Elle représente l’impulsion électrique qui naît dans le nœud sinusal (ou auriculaire) et qui traverse les oreillettes entraînant leur contraction. La contraction des oreillettes permet le passage du sang des oreillettes aux ventricules à travers les valves tricuspide et mitrale. L’onde électrique poursuit son chemin jusqu’au nœud auriculo-ventriculaire.
L'espace PR ou espace PQ
L’intervalle PQ correspond au temps de conduction auriculo-ventriculaire (des oreillettes aux ventricules). Cette petite pause permet au sang de traverser les valves vers les ventricules.
Le complexe QRS
Cela correspond à la dépolarisation des ventricules et donc à la contraction des ventricules. L’impulsion électrique parcourt les deux ventricules à travers le faisceau de His et ses branches et entraîne la contraction des ventricules.
Le segment ST
Le segment ST correspond au début de la repolarisation des ventricules.
L’onde T
C’est l’onde de repolarisation des ventricules. Les myocytes ventriculaires « se relâchent » et se rechargent afin de pouvoir se dépolariser de nouveau.

Pourquoi il n’y a pas d’onde de repolarisation pour les oreillettes ?
L’onde de repolarisation des oreillettes est présente mais relativement faible en amplitude. Elle est masquée par le complexe QRS généré par les ventricules.

Ce tableau résume les différentes ondes de l’ECG
ECGD’un point de vue électriqueD’un point de vue physiologique
Onde POnde de dépolarisation
des oreillettes
Contraction des oreillettes et éjection
du sang dans les ventricules
Espace PQTemps de conduction des oreillettes
aux ventricules
Passage du sang des oreillettes aux
ventricules
Complexe
QRS
Onde de dépolarisation
des ventricules
Contraction des ventricules et éjection du sang dans les artères pulmonaires et l’aorte
Onde TRepolarisation
des ventricules
Phase de repos des ventricules

Et les dérivations ?

electrocardiogramme derivations

Les six dérivations des membres sont disposées selon six angles différents.

La compréhension des dérivations est souvent l’étape où la confusion fait son apparition et vous égare dans les méandres des lignes électrocardiographiques.
Prenons un exemple simple pour vous aider à comprendre. Lorsque vous souhaitez acquérir une voiture, vous allez inspecter la carrosserie de cette voiture en la regardant sous tous les angles : de face (pare-chocs avant), les côtés latéraux droite et gauche (portières) et l’arrière (côté coffre). D’une manière très simplifiée, il en est de même pour les dérivations. Si vous imaginez le cœur à la place de cette voiture, vous allez enregistrer le signal électrique qui parcourt le coeur sous différents angles (les dérivations frontales : AVR, AVL, AVF, DI, DII, DIII et les dérivations précordiales V1 à V6 voir V7, V8, V9 et/ou V3R, V4R.
L’ECG enregistre le même signal électrique du cœur dans chaque dérivation. Les ondes ont une morphologie différente selon les dérivations car le signal électrique est enregistré selon un angle différent pour chacune d’elle.

electrocardiogramme_derivationGrâce aux différentes dérivations (standards et précordiales), il est possible de localiser d’éventuelles anomalies en particulier lors d’infarctus du myocarde.

electrocardiogramme

Extrait d’un ECG 12 (femme de 40 ans) normal.


Laurence Piquard, Infirmière Anesthésiste Formatrice
Prochain article sur l'ECG : l’interprétation de l’ECG et la compréhension, d’un point de vue physiologique, de ce qui se passe au niveau du coeur.

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Ce dossier est paru dans le numéro 17 d'ActuSoins Actusoins magazine infirmier

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Pour aller plus loin : les formations pour comprendre l'ECG Electrocardiogramme

 

VOCABULAIRE
Auriculaire : qui concerne l’oreillette
Dépolarisation : Toute onde de dépolarisation engendre une contraction du myocarde
Rythme sinusal : correspond à un rythme cardiaque normal
BIBLIOGRAPHIE
• Lecture accélérée de l’ECG – Dale Dubin – Editions Maloine
• ECG : Comprendre et apprendre à interpréter – Pr Mohamed Alami (sur le site http://www.proecg.com)

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Réactions

70 réponses pour “Comprendre l’ECG (électrocardiogramme), un défi osé ?”

  1. De nos jours , même les brancardiers pratiquent l ‘ ECG !…..

  2. sancho dit :

    Bonjour,
    Les arguments réglementaires sur la réalisation de l’électrocardiogramme ont été déjà clairement énoncés.
    L’ECG est un soin infirmier sur prescription ou protocole médical conformément au CSP.
    C’est un soin qui n’est pas enseigné dans la formation initiale des aides-soignants ou des ambulanciers.

    A contrario, des enseignements concernant ce soin sont largement inclus dans la formation d’infirmier.
    Quelques rappels qui je pense montreront que l’ECG ne se resume pas à un collage d’électrodes avec un appui sur un gros bouton et que par conséquent, il faut une réelle formation pour garantir au patient une prise en charge sereine.
    Avant la réalisation du soin :
    – S’assurer de la corrélation (Indication) entre la prescription médicale et l’état clinique du patient.
    – Vérifier les réglages de l’électro cardiographe :
    Amplitude 10 mm/mv / Vitesse de défilement 25mm/s / Filtres / etc…
    – Positionner les différentes électrodes en fonction des positions anatomiques et de la prescription médicale (ECG Standard / Postérieurs / Droit)
    Après la réalisation :
    – L’infirmier doit vérifier les critères de reproductibilité et de lisibilité.
    Ligne iso-électrique constante / Positivité des ondes P en D1/D2 / Négativité des ondes P en AVR / Évolution harmonieuse des QRS dans les dérivations précordiales / Toujours une grande onde Q ou S négative en AVR
    – Lecture de l’examen à la recherche d’ anomalies manifestes :
    Rythme est sinusal ou non / Rythme irrégulier ou non / Sus ou sous décalage manifeste du segment ST / …
    Cette lecture simple de l’enregistrement (Activité 1 et 5 du référentiel de formation des infirmiers : Enregistrement et lecture des tracés relatifs au fonctionnement des organes) doit ou non conduire à informer le médecin dans les plus brefs délais afin que celui-ci puisse poser un diagnostic médical et initier ou non la poursuite de la prise en charge.

    Si l’ECG est un soins infirmiers ce n’est pas anodin.
    La plus-value pour le patient doit être présente, et elle s’explique probablement par la durée de la formation infirmière, mais aussi par les formations complémentaires sur le sujet.

    Le travail en équipe doit garantir la meilleure prise en charge possible pour le patient et donc garantir sa sécurité. Le code de santé publique est écrit en ce sens.
    Le respect du rôle et des compétences de chacun est la base du travail en équipe. Ces principes permettent de garantir la sécurité du malade.
    Cordialement.

  3. Karim Abellan dit :

    Pourquoi il est important de défendre un ECG fait par une IDE ?…
    1/ Parce que aujourd’hui, l’ECG est un rôle sur prescription.
    2/ Parce que dans le cadre du rapport Belland qui envisage que les IDE puissent réaliser des actes médicaux, il a fallu des mois d’études pour que les médecins décident si l’IDE pouvait faire un ECG toute seule.

    Donc oui, on prend les IDE pour des débiles à les restreindre dans leurs actes.

    Alors oui, quand les docteurs nous expliquent qu”une IDE est trop con pour faire un ECG tout seul (juste poser les patchs) alors il ne faut pas laisser les AS le faire.

  4. Pauline Gudemard j’ai tout de suite pense à toi

  5. Noémie Huck dit :

    Adeline Staebler Lichtle le boulot te manque à ce point ?!

  6. L’infirmière a déléguée son soin à l’aide soignante c’est pas une erreur ! Juste un travail d’équipe . L’ecg doit être vu par un médecin

  7. Marina BarbusseMarc TourameAudrey LuperiniLolita GarciaHalima NemriFlorence AndreTellier EmmanuelleIhssane Abdelhak

  8. Et en photo on voit pas un ecg mais une console de contre pulsion intra aortique

  9. Murielle Bar dit :

    Alors pourquoi c une aide soignante qui me la fait avant mon opération. ….les ide étaient peut-être entrain de remplacer le docteur

    • Parcequ il y a des AS qui savent faire les ECG!!!C est de toute façon le médecin qui l interprétera après! !Où est le problème? ??????

    • Vaness La dit :

      Bah voyons Asherflo tu sais bien que les AS ne sont là que vous ramasser la merde, faire les lits et donner les repas….

    • Vaness La non, mais comme c un acte sur PM, l’ as qui le faite fait de l’exercice illégal de la profession d’infirmier. Cela relève du pénal.
      et je n’ai lu nulle part que les ASDE (et je vous cite) “ne sont là que vous ramasser la merde, faire les lits et donner les repas.”

    • Vaness La dit :

      J’ai été AS et c’est du vécu… Tout de suite les grands mots “exercice illégal, pénal”.. Elle risque la vie de personne, si? Je suis maintenant infirmière et il m’arrive parfois de faire des actes qui ne sont pas dans le décret mais après il faut être dur le terrain et se rendre compte de la réalité…

      • leilou dit :

        bah si ça vous plaisait de faire le taf d’une IDe payée AS… et puis si la vie d’une personne est en jeu, la responsabilité de l’IDE aussi mais y a des AS qui aiment bien jouer aux petits docteurs en faisant des actes IDE… la preuve, vous êtes devenue IDE c’est que quelque part vous avez essuyé une frustration

      • sancho dit :

        Non, ce ne sont pas des grands mots (exercice illégal d’une profession de santé / condamnation au pénal).
        C’est juste la réalité du code de santé publique qui condition nos exercices respectifs en France.
        Cette réalité les professionnels de santé doivent le connaître.
        Si l’électrocardiogramme est un soin infirmier sur PM ou protocole médical, c’est qu’il y a de multiples raisons.
        Si chacun reste dans son rôle et dans ses compétences, les patients seront pris en charge en toute sécurité.

    • Murielle Bar dit :

      Je suis as et je me bat contre le glissement de fonction.

    • eh bien oui , si l’ ecg est mal fait = résultats faussés = responsabilité engagé.
      “mais après il faut être dur le terrain et se rendre compte de la réalité.” on est bien d’accord, mais je crois que c’est le cas de bcp de monde ici 😉

    • Vaness La dit :

      Responsabilité engagée = refaire l’ECG

    • Micka Rambar dit :

      domage que je n’ai plus de medailles… J’en aurais bien distribué quelques unes…

    • Toujours la même polémique pour une prise de pouvoir … et si on travaillait ensemble pour le patient?

      • sancho dit :

        Justement, ce n’est pas une question polémique autour du pouvoir, mais bien une question de responsabilité et de sécurité pour le malade.
        Le respect du rôle et des compétences de chacun est primordial.

        Allons demander les réglages préalables de l’électrocardiographe aux PDS non formées :
        Amplitude du signal / Vitesse de défilement / Filtres / Etc.
        Allons demander le positionnement anatomique exact des différentes dérivations précordiales.
        Allons demander la réalisation d’un ECG postérieur.
        Si l’ECG se résumer à simplement coller des électrodes de façon approximative (comme sur le dessin) et à appuyer sur un bouton… N’importe qui pourrait le faire.

    • leilou dit :

      c’est pas compliqué à faire non plus

    • en attendant que l’AS fait le taf de l’ide qui fait son taf à l’AS ? ah oui l’IDE qui passe derrière

    • Je connais des secrétaires médicales qui le font à la place du cardiologues. En même temps pour faire un ECG faut pas sortir de Saint Cyr. L’essentiel c’est que c’est un médecin qui l’interprète

      • sancho dit :

        Pour mettre des électrodes comme sur un dessin et appuyer sur un bouton, c’est sûre que des secrétaires peuvent le faire. Mais elles ne réalisent pas un soin.
        Elles reproduisent un acte comme des machines.
        Or, si le CSP veut que ce soit un infirmier qui réalise ce soin, il y a de multiples raisons.
        Je serais curieux de connaitre leurs connaissances sur les positions anatomiques des électrodes, sur les réglages de l’appareil ou encore sur leur définition du terme sinusal …
        Cette pratique est honteuse et doit être dénoncée.
        Pour rappel l’exercice illégal de la profession d’infirmier (et la complicité) est de punie de deux ans d’emprisonnement et de 30.000 euros d’amende (article L.4314-3 du Code de la santé publique).
        L’essentiel est :
        un ECG correctement réalisé avec un tracé de qualité
        Les anomalies manifestes détectées lors de la lecture de l’ECG par un PDS compétent (Infirmier / Sage-femme) pour informer sans délai un médecin (Activité 1 et 5 de la profession d’infirmier)
        Puis une analyse du tracé et la pose d’un diagnostic médical le cas échéant par un PDS compétent (Médecin)

    • Réducteur comme vision… Dans ce cas, pourquoi pas proposer aux AS de prélever les BS? Ce ne sont que des actes techniques finalement…. (ironie) l’acte n’est jamais dénué de théorie sinon il réduit celui qui le réalise en simple position de technicien pur ce que nous ne sommes pas. Les IDE reçoivent une formation en adéquation avec leurs actes, le médecin l’interprète mais l’infirmier sait pourquoi il le fait et ce qu’il doit surveiller. Chacun son rôle, sans dénigrer personne.

    • Quand j’avais 10 ans une as m’avait mal posée l’ECG on annonce à ma mère que j’ai un problème cardiaque (je pense que le médecin c’est emballé ). …. imaginez un peu l’état d’esprit de mes parents. Alors oui il n’y a pas eu mort d’homme oui l’ECG à été refait et non je n’ai jamais eu de problème cardiaque. Je suis moi même aide soignante je connais le terrain mais il y a des choses que je n’accepte pas car oui ma responsabilité reste engagé dans chaque acte.

    • RK Mat dit :

      C’est le même débat sans fin que les as et le dextro. Une chose est simple malgré tout. Si nos professions infirmière et as sont légiférées ce n’est pas pour faire joli sur le papier ?

    • Vaness La toujours les mêmes relou …même pas envie de polémiquer avec ces gens là qui doivent être chiants à mourir dans leur taff avec leur décret à 2 balles surtout qu il fait bien regarder la réalité en face bien souvent les ide ne savent pas interpréter les ECG correctement! !

      • sancho dit :

        Vous avez raison, il semble peu intéressant de polémiquer.
        Vous ne semblez apporter aucun crédit, ni aucun respect à votre profession, et aux textes qui la réglementent.
        Vous laissez même penser qu’il n’existe aucune plus-value à ce qu’un infirmier réalise un électrocardiogramme.
        C’est bien dommage.
        La formation et les textes réglementaires (qui vous embêtent), vous demandent de faire un peu plus que d’appuyer sur un bouton et posent approximativement des électrodes, pour la bonne prise en charge du patient.

    • J ai beau être Ide perso quand je fais un ECG je le regarde vite fait et ne me là joue pas médecin comme certaines enfin ….bisous Vaness La

    • Je suis moi même as en service de médecine et le glissement de tâche on connaît, étant en binôme avec la même ide tous les jours on se connaît très bien je pense qu’elle sait ce qu’elle peux me confier ou non, je suis désolé mais quand on voit parfois les jeunes ide qui sortent de l’école on se demande comment elles ont eue leurs diplôme, je ne me vante pas mais il y a certaines choses que je connaît mieux quelles même en étant as notamment les ecg que je fait

    • voltaire dit :

      Acte référencé dans une référentiel d’une profession ne veut pas dire exclusivité…
      1) Des ambulanciers posent des ECG 12 brins et les télétransmettent à certaines régulations médicales (85 par exemple) dans la légalité.
      2) quand un médecin ou une sage femme pose un ECG il ne fait un usage illégal de la profession d’infirmier…

      • sancho dit :

        Référencé ne veut pas dire exclusivité. C’est vrai.
        – Pour les médecins et les sages-femmes, je vous rejoins.
        – Pour les ambulanciers, je suis au regret de vous dire qu’il n’existe aucun texte règlementaire qui autorise cette dérive. (Je participe à leur formation)
        Les ambulanciers ne sont pas formés à la réalisation des ECG.
        Cette dérive est souvent une demande de la régulation des SAMU qui se prend malheureusement pour un législateur, mettant en porte à faux les PDS ambulanciers.
        Pour la réalisation d’un ECG en pré-hospitalier, les seuls moyens réglementaires à ce jour sont les SMUR / les médecins et infirmiers SP / PDS libéraux (Med/Inf/SF) disposant d’un électrocardiographe.
        Ce n’est peut être pas suffisant, mais ce n’est pas en palliant un système déficient que le système évoluera.

    • RK Mat dit :

      Melanie Massot vous m’avez éclairé sur une chose: pourquoi faire 3 ans d’études si 10 mois sont suffisants. …..?
      Je fais un peu d’humour pour dire ou redire qu’il ne suffit pas de faire un acte (dextro, ecg, …..) mais savoir pourquoi, les signes de surveillance, …..
      Si vous pensez être sûr qualifié par rapport à votre diplôme, je vous félicite et dans ce cas faites ide.

    • La curiosité professionnelle ça parle à quelqu’un? ? Je suis as je sais faire des dextro je sais pk je les fais je sais ce que je dois surveiller. Je sais poser un ecg et je sais également pourquoi un médecin peut demander d’en effectuer un. Et je sais cela pck je me suis renseigné auprès de médecin et d ide compétent. On est tous la pour 1 seule et même chose : le patient. Après libre à chacun de vouloir acquérir certaines connaissances ou pas

    • RK Mat dit :

      Vous avez raison sur le poi t: “Libre à chacun de vouloir acquérir des connaissances ou pas.” Par contre nous ne pouvons pas faire ce que nous voulons. A ce moment là pourquoi une ide ne peut pas intuber un patient sans une spécialisation? Pourtant à la base, ça semble pas si compliqué. ….et pourtant!

    • Vaness La non , responsabilité engagée = droit pénal, droit administratif. ce que normalement on apprend à L’IFAS et à l’IFSI 😉

    • Asherflo Asher’flo peut être parce que c’est pas leur taf de le faire mais une IDE saura en général s’il y a une FA, une torsade, un ecg normal, une brady ou tachycardie sans avoir besoin de regarder le chiffre des pulsations/mn, et même d’un QRS modifié qui peut être une séquelle d’une nécrose ancienne… elle aura en tout cas l’intelligence de le comparer à d’autres plus anciens…enfin des trucs que toi parce que tu n’as pas la curiosité intellectuelle pour le faire qui te permettrait pourtant d’alerter le médecin qui n’est pas sur place pour qu’il se dépêche…ou la secrétaire médicale ne savent pas faire parce que chacun son taf quoi

    • Steffy Dierstein, le reproche n’est pas la curiosité intellectuelle mais le respect de son acte d’emploi en regard de ses qualifications. Les AS ne sont PAS formés ni qualifiés à pratiquer cet acte ou d’autres que vous citez. Le décret de compétence qui régit votre profession est strict. Les actes ne sont que des actes, effectivement. Vous pourriez aussi apprendre à perfuser ou bien encore intuber un patient tout en comprenant pourquoi…. Mais ce n’est ni vite rôle, ni votre formation, ni votre cadre d’emploi. Les IDE comprennent pourquoi le médecin exécutent certains actes, ce n’est pas pour cela qu’elles les pratiquent… Dans le cas contraires elles sont en pratique illégale de la médecine. Comprendre pourquoi c’est bien, le faite c’est autre chose.

    • on trouve anormal qu’une IDE pratique des actes médicaux mais faut trouver normal que les AS jouent aux IDE…pff

  10. Cyril Gayd's dit :

    FRACHI
    Fréquence
    Rythme
    Axe
    Conduction
    Hypertrophie
    Infarctus

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