« Quand on doit injecter une chimiothérapie, il y a un premier calcul qui est fait par une infirmière et qui, ensuite, est contresigné par la collègue avec qui on travaille pour être sûre de ne pas faire d’erreur.
J’ai fait ce calcul, je me suis trompée dans le calcul, j’ai mal placé ma virgule et j’ai été contresigné par ma collègue et j’ai injecté, du coup, la mauvaise dose à un enfant (…) Je me suis dit : mais, je vais finir en taule, ma place est en prison parce que voilà, je ne suis même pas capable de faire bien mon métier », raconte Elise Baud, infirmière qui s’occupait de Raphaël, un des trois enfants victimes d’erreurs médicales, dont les histoires sont à l’origine du documentaire de Nils Tavernier.
« Que reste-t-il de nos erreurs » prend appui sur le travail du groupe « Parents et soignants face à l’éthique en pédiatrie » de l’Espace éthique AP-HP. Il montre à la fois le ressenti des parents et celui des professionnels de santé qui se racontent avec courage et sincérité, les tensions et les risques de ruptures relationnelles entre les parents, les petits patients et les équipes médicales. Des regards croisés pour réfléchir sur ce qui reste souvent un tabou, sur l’importance du lien et de la relation de confiance et sur « l’après ».
Parfois, l’infirmière ne se sent pas jugée. Parfois, le soignant se retrouve en garde à vue comme dans l’affaire du petit Ilyès, décédé la nuit de Noël 2008. Tout dépend des conséquences de l’acte en termes de morbidité, de la médiatisation de l’accident mais aussi des relations au sein du service. Pourtant « l’erreur n’est jamais celle d’un individu, c’est une chaîne », souligne Dominique Davous, mère de Capucine. « Plus les choses sont complexes, plus le risque qu’une erreur s’insinue dans le processus est grand et donc c’est une préoccupation permanente sachant que le risque d’erreur médicale peut avoir des conséquences dramatiques », rappelle le chef du service dans lequel était soignée Capucine.
Traverser ensemble l’erreur
Une étape difficile mais nécessaire est celle de la reconnaissance de l’erreur. « Il doit y avoir des rencontres entre médecins, équipes et familles. La qualité de la relation initiale est déterminante dans le vécu de l’erreur », souligne Dominique Davous. « L’erreur a été admise, elle a été acceptée en tant que tel, c’est déjà important, il n’y a pas eu de faux fuyant. », raconte le père de Nicolas dans le documentaire. Le médecin du service ou était soigné Nicholas affirme : « C’est une responsabilité collective que d’informer les parents, on va voir les parents ensemble y compris le soignant qui serait directement impliqué dans l’erreur ».
Car ne pas reconnaître l’erreur, ne pas informer entraîne des conséquences qui peuvent être bien plus désastreuses. « Il est vrai que j’aurais dû probablement et de façon très simple dire : « C’est une erreur médicale » et après donner toutes les explications », estime aujourd’hui le médecin greffeur référent de Raphaël. Ensuite, indique le médecin référent de Capucine, « il faut absolument en parler, il faut travailler dessus, l’expliquer, la décortiquer, de façon à voir quels sont les endroits où on peut faire quelque chose et diminuer le plus possible le risque à zéro ».
Pour le personnel soignant, c’est toujours une épreuve qui nécessite un accompagnement. « Cela aurait été vraiment très, très, très difficile pour moi de revoir ces parents dans les jours qui ont suivi cette erreur. Maintenant, avec l’expérience, avec mon bagage, quelques années après, pourquoi pas revoir cette famille, m’excuser devant eux… face à eux », témoigne l’infirmière référente de Raphaël.
Claire Dubois
Pour aller plus loin :
DVD disponible : erreurlefilm@gmail.com – 15 euros – 42 minutes – peut être présenté par séquences (Nicholas, Raphaël ou Capucine)
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ça peut arriver à tout le monde, distibuer à la mauvaise personne… je pense que ça nous est tous arrivé un jour ou que ça nous arrivera tous un jour…
On nous demande tellement d’aller vite, d’en faire plus… c’est un travail d’équipe, on devrait pouvoir faire confiance au collègue mais visiblement non, il ne faut pas.
Pas dans ce boulot, l’erreur peut t’amener au pénal!
Justement en ce moment je suis en plein dedans !!! En plus moi aussi je suis médico-technique et cela me touche d’autant plus . Tout ça pour un prélèvement insuffisant qui a failli aboutir sur un avortement thérapeutique de presque 7 mois . A ce niveau c’est de l’euthanasie . Le labo a accepté l’analyse pour faire plaisir au médecin qui a insisté .. pour ne pas refaire l’examen … Alors le labo je l’ai en travers croyez moi .. Perso je n’aurai jamais accepté ce qui m’a souvent couté les foudres des IDE .. mais chacun son métier et si on refuse ce n’est pas pour vous ennuyer et c’est loin de nous faire plaisir .. c’est tout simplement que l’on sait que cela comporte des risques énormes et que notre but est de rendre des résultats fiables ! Alors s’il vous plait . si un labo vous dit que c’est pas possible et bien respectez ça et ne pourrissez pas la technicienne au bout du fil, elle aussi elle sait qu’il y a un patient au bout de son tube ainsi que de la souffrance. Il faudrait travailler un peu plus dans les respect des uns et des autres .. pour le bien des patients ! Finalement un second prélèvement a été demandé par les parents .. et tout va bien.. mais cette petite fille a failli nous quitter entre Noel et le Jour de l’An . J’en veut énormément au labo qui a cédé au médecin qui a insisté .. car par contre les généticiens avaient pris en compte les résultats. Peut être dans une autre famille ça ne se serait pas terminé aussi bien !
je suis d accord tout peu arriver mais voila il faut etre aussi honnete avec les parents et leur expliquer sans trouver d excuse et de bla bla
garde confiance en toi ma Cricri
moi je trouve que c est un tres beau metier et il ya rien qui peut t arriver si tu fais rien l erreur est humaine
http://www.wat.tv/video/clinique-souvre-aux-medecines-5ce6j_2i6xp_.html
e vois ici souvent des réactions de professionnels qui ont une vue assez juste de notre médiocre capacité humaine avec ces failles, ces lâchetés, ces trahison, ces faiblesses et ces erreurs.
Mais la réalité sociétale est bien différente de cette compréhension juste de toute activité humaine quel qu’elle soit et dont les maux du monde sont accolés à notre existence.
Dans une société où l’on prône le jeunisme, la santé parfaite, la vieillesse vécue comme une seconde jeunesse et pour finir “l’immortalité”, cette illusion de perfection n’existe que dans des esprits ventripotents et embourgeoisés bien à l’abri de leurs illusions sécuritaires. Ici plus personne ne tolère la mort, la souffrance où l’erreur alors qu’elle est la loi du monde. La sélection naturelle à la sauce humaine…
Nos modes de pensées bien rangées, organisés, névrotiques, égotistes, obsessionnelles et suffisant à l’abri derrière l’ écran de fumée démocratique, rendent la tolérance, la mort, la souffrance et l’erreur humaine insupportable ou abjectes. Malheureusement, si les erreurs surviennent trop souvent elles sont reliées à des conditions de travail qui se dégradent de jours en jours, des suffisances et l’arrogance de croire que nous exerçons dans une sphères scientifiques rationalisées où tout serait prévisible.
Que dires de ceux qui sont venus là pour avoir un métier quelques soit leur fonction, sous-entendant avoir du fric et dont l’investissement se mesure en capacité d’écoute de l’autre…
Notre esprit élevé du temps de Descartes, nous fais oublier que nous ne sommes que des artistes du soins et que la médecine est un art et non une science. Alors pourquoi ne pas prendre un peu de temps pour le dire à tous ceux qui croient que la médecine va tout solutionner que nous sommes parfois aussi démunis qu’eux.
Disons leurs sans honte que nous ne sommes que des clowns de la condition humaines, mais des clowns sincères, honnêtes et généreux qui essayons de soulager les maux du corps comme de l’âme.
Bien sur quelle reconnaissance aurions nous puisque nous sommes des clowns. Mais n’oublions leurs sourires ou leurs larmes et surtout n’oublions pas de leur dire merci pour la confiance qu’ils nous accordent et que parfois nous décevons souvent malgré nous.
pas simple ce métier ..baucoup de tensions faut pouvoir gérer son stresssssssss façile a dire mais pas a faire tout le temp ..
Oh oui, Domi….nous qui avons des filles dans le domaine médicale…..une erreur est si vite arrivée…surtout dans les conditions dans lesquelles elles travaillent….Toujours +…jusqu’à l’épuisement….Pensons fort à toutes ces professions qui donnent autant de leur temps et de leur compassion (quand elles en ont le temps) à toutes les personnes hospitalisées…..ou dans les Maternités : avec beaucoup de joie en général……mais avec des peines trop souvent encore…..