Erreurs médicales : Et si l’infirmière c’était moi ?
A LA UNE, Vie professionnelle 18 janvier 2013

Erreurs médicales : Et si l’infirmière c’était moi ?

Nicholas, Raphaël, Capucine, trois prénoms d’enfants et trois histoires d’erreurs au cours d’un soin. A l’initiative de Dominique Davous, mère de Capucine, Nils Tavernier et Gil Rabier ont réalisé un documentaire - Que reste-t-il de nos erreurs ? – futur outil de formation pour les professionnels de santé. Familles et professionnels de santé témoignent pour lever les tabous sur l’erreur médicale et questionner les pratiques.

Erreur médicale infirmière « Quand on doit injecter une chimiothérapie, il y a un premier calcul qui est fait par une infirmière et qui, ensuite, est contresigné par la collègue avec qui on travaille pour être sûre de ne pas faire d’erreur.

J’ai fait ce calcul, je me suis trompée dans le calcul, j’ai mal placé ma virgule et j’ai été contresigné par ma collègue et j’ai injecté, du coup, la mauvaise dose à un enfant (…) Je me suis dit : mais, je vais finir en taule, ma place est en prison parce que voilà, je ne suis même pas capable de faire bien mon métier », raconte Elise Baud, infirmière qui s’occupait de Raphaël, un des trois enfants victimes d’erreurs médicales, dont les histoires sont à l’origine du documentaire de Nils Tavernier.

« Que reste-t-il de nos erreurs » prend appui sur le travail du groupe « Parents et soignants face à l’éthique en pédiatrie » de l’Espace éthique AP-HP. Il montre à la fois le ressenti des parents et celui des professionnels de santé qui se racontent avec courage et sincérité, les tensions et les risques de ruptures relationnelles entre les parents, les petits patients et les équipes médicales. Des regards croisés pour réfléchir sur ce qui reste souvent un tabou, sur l’importance du lien et de la relation de confiance  et sur « l’après ».

Parfois, l’infirmière ne se sent pas jugée. Parfois, le soignant se retrouve en garde à vue comme dans l’affaire du petit Ilyès, décédé la nuit de Noël 2008. Tout dépend des conséquences de l’acte en termes de morbidité, de la médiatisation de l’accident mais aussi des relations au sein du service. Pourtant « l’erreur n’est jamais celle d’un individu, c’est une chaîne », souligne Dominique Davous, mère de Capucine. « Plus les choses sont complexes, plus le risque qu’une erreur s’insinue dans le processus est grand et donc c’est une préoccupation permanente sachant que le risque d’erreur médicale peut avoir des conséquences dramatiques », rappelle le chef du service dans lequel était soignée Capucine.

Traverser ensemble l’erreur

Une étape difficile mais nécessaire est celle de la reconnaissance de l’erreur. «  Il doit y avoir des rencontres entre médecins, équipes et familles. La qualité de la relation initiale est déterminante dans le vécu de l’erreur », souligne Dominique Davous. « L’erreur a été admise, elle a été acceptée en tant que tel, c’est déjà important, il n’y a pas eu de faux fuyant. », raconte le père de Nicolas dans le documentaire. Le médecin du service ou était soigné Nicholas affirme : « C’est une responsabilité collective que d’informer les parents, on va voir les parents ensemble y compris le soignant qui serait directement impliqué dans l’erreur ».

Car ne pas reconnaître l’erreur, ne pas informer entraîne des conséquences qui peuvent être bien plus désastreuses. «  Il est vrai que j’aurais dû probablement et de façon très simple dire : « C’est une erreur médicale » et après donner toutes les explications », estime aujourd’hui le médecin greffeur référent de Raphaël. Ensuite, indique le médecin référent de Capucine, « il faut absolument en parler, il faut travailler dessus, l’expliquer, la décortiquer, de façon à voir quels sont les endroits où on peut faire quelque chose et diminuer le plus possible le risque à zéro ».

Pour le personnel soignant, c’est toujours une épreuve qui nécessite un accompagnement. « Cela aurait été vraiment très, très, très difficile pour moi de revoir ces parents dans les jours qui ont suivi cette erreur. Maintenant, avec l’expérience, avec mon bagage, quelques années après, pourquoi pas revoir cette famille, m’excuser devant eux… face à eux », témoigne l’infirmière référente de Raphaël.

Claire Dubois

Pour aller plus loin : 

DVD disponible : erreurlefilm@gmail.com – 15 euros – 42 minutes – peut être présenté par séquences (Nicholas, Raphaël ou Capucine)

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