Pertinence des prises en charge, pertinences des prescriptions et des actes, lutte contre la fraude : c’est sur ces trois postes que l’Assurance maladie entend agir en 2019 pour réduire la facture de deux milliards d’euros.
Chirurgie ambulatoire et prise en charge à domicile
Le développement de la chirurgie ambulatoire fait partie des principales actions qui permettront, d’après l’Assurance maladie, de faire des économies (200 millions d’euros).
Objectif : atteindre les 70 % de chirurgie ambulatoire en 2022 ce qui nécessite le transfert d’un million de séjours hospitaliers vers l’ambulatoire. Cela implique aussi « de concentrer les efforts sur les parcours à enjeux en fluidifiant l’étape clé que constituent la sortie d’hospitalisation et le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques. »
En parallèle, l’Assurance maladie entend développer davantage les prises en charge alternatives à l’hospitalisation en réunissant les conditions nécessaires à l’essor de la médecine ambulatoire. Pour organiser le retour à domicile, elle compte sur le Programme d’aide au retour à domicile (Prado), qui permettrait 70 millions d’euros d’économie.
En 2019, la priorité sera mise sur l’accompagnement des patients atteints de maladies chroniques, l’accompagnement des sorties précoces de maternité et l’accompagnement des prises en charges post-chirurgicales nécessitant une suite de soins réalisée en ville.
190 millions d’euros d’économie attendus des paramédicaux
Autre poste important de diminution des dépenses : la prescription des médicaments. « Privilégier la prescription de médicaments génériques et biosimilaires permet, sans modifier le niveau de recours aux traitements, de dégager des marges financières pour rembourser les nouveaux médicaments qui arrivent sur le marché », soutient l’Assurance maladie.
La poursuite des actions en faveur de la diffusion des médicaments générique avec un taux de substitution cible fixé à 90% et les actions d’incitation à la prescription des médicaments biosimilaires permettront de dégager une économie de 160 millions d’euros en 2019.
Les actions nationales de maîtrise médicalisée auprès des masseurs-kinésithérapeutes et des infirmiers seront par ailleurs construites en lien avec les nouveaux accords conventionnels. Mais l’Assurance maladie rappelle que les programmes de contrôles seront poursuivis en veillant au préalable à sensibiliser les professionnels sur les règles de facturation donnant lieu à la constatation d’anomalies.
Les économies attendues pour le poste des paramédicaux en 2019 sont de 120 millions d’euros.
Lutte contre la fraude
Pour l’Assurance Maladie comme pour les pouvoirs publics, la lutte contre la fraude reste une priorité. Elle vise à dissuader les acteurs du système de santé (offreurs de soins, assurés, employeurs) de transgresser les règles afin de « pérennité de notre protection sociale ». En 2017, l’Assurance maladie a détecté et stoppé un montant total de fraudes et activités fautives de 270 millions d’euros, soit une augmentation de plus de 10 % par rapport à 2016.
La lutte contre la fraude complète les mesures de maîtrise médicalisée de la dépense, les mesures d’accompagnement et d’information des patients, les contrôles individuels de prestations ou sur la gestion des droits.
Le programme national est désormais complété par un plan d’actions locorégional permettant aux directions de coordination de la gestion du risque de développer des programmes adaptés aux spécificités de leur territoire.
Ces propositions devraient inspirer le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2019, présenté à l’automne au Parlement par le Gouvernement.
Laure Martin
Pour lire l’intégralité du rapport ICI
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