Décès aux urgences de Cochin : l’enquête pointe des dysfonctionnements

Selon le rapport, “le jour de l’événement, la situation en personnel était conforme à ce qu’elle doit être habituellement”, le service d’accueil des urgences (SAU) ayant recensé 152 passages dans la journée du 15 février, soit “en moyenne, par période de 12 heures, 13 patients par médecin présent “.

Le rapport souligne toutefois que le SAU de Cochin, qui reçoit environ 55 000 patients par an, est en cours de réorganisation avec la fusion des équipes de Cochin, de l’Hôtel-Dieu et de Mondor (Créteil).

Rappelons que les responsables du comité de soutien des urgences à l’Hôtel-Dieu met en cause l’arrêt des urgences dans cet hôpital alors que “les équipes sont présentes et attendent les malades”. 

La patiente, âgée de 61 ans, amenée à 16h30 aux urgences a été Après avoir été équipée d’un bracelet d’identification et examinée 18 minutes plus tard par l’infirmière d’organisation de l’accueil (IOA) qui a enregistré le motif de la consultation, noté ses signes vitaux, en lui attribuant l’ordre de priorité 3 sur une échelle qui en compte cinq.

Absence de localisation

Alors qu’elle aurait dû être examinée par un interne vers 17h45, ce n’est qu’entre 21h30 et 21h40 qu’un externe part appeler la patiente dans les zones d’attente, devant la salle de radiologie et à l’extérieur du bâtiment sans  la trouver. L’interne conclut à une sortie inopinée.

Les enquêteurs observent que “les sorties sans avis médical sont fréquentes dans un contexte d’attente longue (sept à 12 cas par jour)”.

Une aide-soignante constate vers 23h00 que cette patiente installée dans un fauteuil était “blanche” et le décès est constaté.Le diagnostic retenu est une “mort subite présumée d’origine cardiaque”.

Pour les enquêteurs, l’anomalie préoccupante n’est pas tant le décès que de ne pas avoir pu localiser la patiente, qui n’avait pourtant pas quitté le service.

Déficit de communication et d’utilisation des logiciels

Pourtant, trois éléments auraient pu permettre de localiser la patiente: consulter l’écran de localisation géographique du logiciel Urqual, demander directement à l’IOA où elle se trouvait, ou faire une recherche à partir des bracelets d’identification des patients.

Le rapport montre ainsi que le logiciel Urqual n’est pas utilisé par les juniors (soit par manque de temps, soit pour absence de formation).

Enfin, les enquêteurs estiment que “la communication verbale entre les différents intervenants semble peu privilégiée” et pointent “la diversité de l’application des nouvelles procédures”.

Les professeurs, auteurs de l’enquête, émettent plusieurs recommandations quand un patient ne répond pas à l’appel : respecter l’identitovigilance, vérifier un à un les bracelets des patients présents en zone de surveillance, procéder à sa localisation via le logiciel Urqual, interroger d’autres patients présents.

Ils suggèrent que le logiciel Urqual soit maîtrisé par l’ensemble des soignants et recommandent que les praticiens des urgences puissent disposer de fonctionnalités informatiques adaptées, en particulier l’accès exhaustif aux comptes rendus d’hospitalisation et d’imagerie.

Cyrienne Clerc, avec APM