Affections de longue durée : le remboursement à 100% remis en question

Diabète, sclérose en plaque, cancer, AVC, maladie d’Alzheimer, maladie de Crohn, mucoviscidose, insuffisance cardiaque grave… Les ALD nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique forcément très coûteuse. C’est la raison pour laquelle, depuis 1945, un dispositif  de remboursement à 100% a été mis en place pour prendre en charge ce type de pathologies, exonérant du ticket modérateur les patients atteints.

Or, selon les estimations de la direction générale du Trésor, les ALD représentent un “surcoût” de 12,5 milliards d’euros par an pour la sécurité sociale. Et cela ne va pas s’améliorer dans les prochaines années. “Le coût augmente sans qu’il soit possible de le maîtriser” pointe le Trésor.

Vieillissement de la population, augmentation de sa taille, prévalence des pathologies ALD : le rapport estime qu’en 2025, 13,2 millions de français pourraient se retrouver atteint d’une affection de longue durée, soit 19,7 % de la population (contre 15,4% en 2011).

“Des inégalités de traitement entre les patients”

Outre l’aspect économique mis en avant, le Trésor considère que ce dispositif génère “des inégalités de traitement entre les patients et peut laisser des restes à charges élevées“. Selon le rapport, les assurés qui ne bénéficient pas du dispositif ALD peuvent faire face à des dépenses de santé semblables, avec des remboursements très différents.

Les bénéficiaires du dispositif seraient eux-aussi exposés à des inégalités puisqu’ils représentent un tiers des 5% des assurés ayant les restes à charge les plus élevés. Ces restes à charge proviennent de l’absence d’exonération des dépenses sans lien avec l’ALD et dans une moindre mesure des franchises et participations forfaitaires de 1 euro, explique le rapport. Ainsi, “ le dispositif  n’atteint que partiellement son objectif de limiter les restes à charge des patients puisqu’un assuré sur vingt dépense encore plus de 900 euros par an en soins et bien médicaux” explique le Trésor.

Les préconisations

Le Trésor estime qu’il faut “moderniser” le dispositif pour “assurer sa pérennité“.

Il propose entre autres de réduire le nombre de pathologies couvertes par le dispositif ALD. “Un moyen théorique de freiner la progression des effectifs en ALD est de retirer certaines pathologie du champ couvert“. En 2011, le retrait de l’hypertension artérielle sévère de la liste, hors cas de “gravité clinique avérée” avait créé un précédent à cette démarche. “Il faut noter que cette décision avait été motivée par le fait que l’hypertension est un facteur de risque et non  une maladie” rappelle le Trésor.

Le rapport préconise également de “respecter de manière plus stricte l’ordonnancier bizone“. Les médecins en effet, utiliseraient parfois la zone destinée au remboursement à 100% pour des traitements non relatifs à l’affection de longue durée.

Parmi les autres propositions : être plus strict sur les entrées et les sorties d’ALD, agir sur la prévalence des ALD en investissant dans des dispositifs de prévention, rembourser en fonction de la dépense et non en fonction de la pathologie afin “d’assurer l’équité entre tous les assurés quelle que soit leur pathologie et de disposer d’un système ajustable pouvant concilier la maîtrise de la dépense et la qualité de la prise en charge médicale.”

Michel Sapin, ministre de l’économie et des finances a rappelé que cette étude administrative n’engageait que l’administration du Trésor et pas les ministres. Marisol Touraine, interrogée à ce sujet par Le Figaro, s’est dite “surprise” de cette proposition et ne remettrait pas en question le dispositif ALD. Pour l’instant.

Rédaction ActuSoins

Liste des ALD :

Accident vasculaire cérébral invalidant

Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques

Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques

Bilharziose compliquée

Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves

Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses

Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH)

Diabète de type 1 et diabète de type 2

Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave

Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères

Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves

Maladie coronaire

Insuffisance respiratoire chronique grave

Maladie d’Alzheimer et autres démences

Maladie de Parkinson

Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé

Mucoviscidose

Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif

Paraplégie

Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique

Polyarthrite rhumatoïde évolutive

Affections psychiatriques de longue durée

Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives

Sclérose en plaques

Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne

Spondylarthrite grave

Suites de transplantation d’organe

Tuberculose active, lèpre

Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

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