Centres de soins non programmés : les infirmiers libéraux au rendez-vous
La prise en charge des soins non programmés est l’un des enjeux du système de santé actuel. Pour y répondre, des centres de soins non programmés (CSNP) se développent sur le territoire depuis une dizaine d’années. Les modèles de ces structures diffèrent. Dans certains, des infirmiers libéraux œuvrent en binôme avec des médecins.
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Certains sont strictement médicaux, d’autres médico-infirmiers. Parfois les professionnels sont payés à la vacation, sinon, le modèle libéral prévaut.
Peu importe l’organisation interne, les CSNP ont un même objectif : la prise en charge des soins non programmés (SNP).
En Vendée par exemple, ils sont nés l’initiative des professionnels de santé regroupés au sein des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), en lien avec les hôpitaux locaux, pour répondre aux besoins urgents des patients tout en évitant l’engorgement des urgences. Dans d’autres territoires, les initiatives peuvent être davantage individuelles.
La découverte des CSNP
Du côté de Bouc-Bel-Air (Bouches-du-Rhône), Nathalie Shubin, infirmière libérale, exerce au sein d’un CSNP strictement libéral.
Infirmière depuis 18 ans, elle a exercé huit ans à l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM), avant de se tourner vers le libéral. « C’était une très belle expérience, au cours de laquelle j’ai fait de très belles rencontres, vécu de belles expériences, mais j’avais besoin de prendre en charge autre chose que des soins chroniques, explique-t-elle. La technique me manquait, j’ai donc cherché un nouveau mode d’exercice, pour me questionner davantage. »
Elle commence par suivre un Diplôme universitaire (DU) sur le virage ambulatoire tout en faisant des vacations aux urgences. « Alors que j’étais en recherche d’un lieu d’exercice répondant à mes besoins, une amie infirmière m’a proposé de voir le fonctionnement de son CSNP à Aix-en-Provence, raconte-t-elle. Une révélation ! »
Impossible pour autant d’obtenir un poste dans cette structure où le turn over est inexistant tant la pratique fidélise l’équipe. « J’ai toutefois pu y effectuer un an et demi de remplacement car les infirmières sont toutes tombées successivement enceintes », fait-elle savoir.
A l’issue, convaincue de l’intérêt de ces structures, elle souhaite créer son CSNP. Elle trouve les locaux, les paramédicaux, mais pas de médecin. Jusqu’à être contactée par l’équipe d’un médecin urgentiste, qui se lançait dans la constitution d’un CSNP.
Uniquement des soins urgents non vitaux
Le CNSP de Bouc-Bel-Air a ouvert le 6 avril 2021. « Nous prenons en charge uniquement des SNP, donc des soins urgents mais non vitaux, et absolument pas de patients chroniques », précise-t-elle. A l’entrée du centre, des secrétaires s’assurent que les patients peuvent y être reçus. « Si les patients viennent pour des actes ne correspondant pas à notre raison d’être, nous les renvoyons vers les médecins traitants ou les infirmières libérales », souligne Nathalie Shubin.
Allergies, piqûres d’insectes, petits traumatismes, plaies, sutures, plâtres : la prise en charge, variée, s’effectue en binôme médecin-infirmier. « Nous avons élaboré des protocoles afin de permettre aux infirmiers de débuter les prises en charge en attendant la disponibilité du médecin lorsqu’il s’occupe d’un autre patient », explique-t-elle.
Au sein de ce CSNP, les patients peuvent également avoir accès à des radiologues et des biologistes. La prise en charge est globale, sur une unité de lieu, et dans une unité de temps. « Certes, il y a un peu d’attente, mais moins qu’aux urgences, et surtout, nous prenons le temps de prendre en charge les patients », indique l’infirmière. Ils viennent d’eux-mêmes, parfois orientés par leur médecin traitant, les pompiers ou encore la CPTS.
En cas de besoin, ils sont réorientés vers d’autres spécialistes ou aux urgences.
La NGAP non adaptée
Deux infirmiers et deux médecins à temps complet, ainsi que trois infirmiers remplaçants et deux à trois médecins remplaçants, exercent au sein du CSNP.
Chaque jour, un binôme médecin-infirmier travaille de 9h à 19h officiellement, « mais nous venons plus tôt et partons plus tard, car nous gérons la structure comme une entreprise, souligne Nathalie Shubin. Nous devons tout préparer, vérifier les périmés, il nous appartient de nous responsabiliser si nous voulons que le centre fonctionne bien. »
En tant qu’infirmière, elle travaille 11 à 12 jours par mois, « sur des journées en continu ». La structure étant libérale, les médecins comme les infirmiers cotent leurs actes, les infirmiers s’appuyant sur leur nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
Néanmoins, elle n’est pas totalement adaptée à ce type d’exercice. « Nous essayons de travailler sur les points qui ne sont pas mis en valeur dans notre exercice », souligne-t-elle.
C’est le cas pour l’installation des patients, le contrôle des constantes, l’évaluation de la situation, effectués par les infirmiers mais qui ne sont pas rémunérés, etc.
Le médecin à l’origine de ce CSNP a d’ailleurs créé la Fédération française des centres de soins non programmés (FFCSNP), avec notamment pour ambition, de faire reconnaître le travail de ces centres, dans la prise en charge des SNP, et œuvrer à une reconnaissance financière par une adaptation des cotations.
En attendant, les médecins et les infirmiers se partagent les charges, notamment le loyer et l’achat du petit matériel, proportionnellement à leur revenu (environ 75 % / 25%). « Certes nous investissons sur nos fonds propres, mais on se sent utile dans la prise en charge, fait savoir l’infirmière. Et en lissant sur l’année, je parviens à gagner autant, voire plus, que lorsque j’étais infirmière libérale ″classique″. »
Laure Martin
