Événements graves associés à des soins : les équipes déclarent de plus en plus

Le cinquième bilan annuel de la HAS (Haute autorité de santé) sur les évènements indésirables associés à des soins (EIGS) montre la plus forte augmentation du nombre de déclarations reçues au cours des cinq dernières années. Le signe d'une meilleure connaissance du dispositif, estime l'autorité publique. 

© ESB Professional / ShutterStock

Des déclarations d'EIGS ont été réalisées de façon continue durant l'année 2021 sur le portail de signalement de la HAS, avec une augmentation de 61% par rapport au total de l'année 2020 (3 088 déclarations reçues en 2020 versus 4 962 en 2021).

Selon l'autorité publique, cette augmentation témoigne de "l'intégration continue du dispositif dans les pratiques", "d'une plus forte adhésion des professionnels à l'intérêt de déclarer" plus que d'une augmentation réelle des événements indésirables. 

"Cette tendance signe une culture de sécurité en développement et l'évolution vers un système sûr et apprenant où l'erreur est signalée, discutée et analysée", indique la HAS. 

Mais les données ne sont pas encore optimales, précise l'autorité, qui évoque "une sous-déclaration encore très importante", ainsi que la qualité d'analyse des signalements, souvent jugée "insuffisante". 

"La moitié des analyses approfondies reçues restent encore difficilement exploitables. Cela reste encore trop élevé, même si des progrès sont observés. En effet, seules des déclarations de qualité avec des analyses complètes et pertinentes permettront de dégager des actions à mettre en place afin d'éviter la récidive des évènements"

Le top 3 des thématiques d’EIGS inchangé

Les trois thématiques les plus fréquemment déclarées dans la base de la HAS sont, comme les années précédentes, les cas de suicides et tentatives de suicide, les chutes de patients et les erreurs médicamenteuses. 

Cependant, prévient la HAS, il existe peut-être un "biais de déclaration" : ces trois types d'événements "pourraient être plus souvent déclarés car peut-être plus médiatisés, plus visibles (en cas de suicides et tentatives de suicide et de chutes de patients)", et, pour les erreurs médicamenteuses, parce que les professionnels sont "historiquement plus acculturés à les déclarer". 

Les erreurs de dose

Parmi les erreurs médicamenteuses, l'erreur de dose reste en 2021 le type d'erreur le plus déclaré. Ainsi, les erreurs de surdosage représentent, à elles seules, 77 cas des déclarations d'EIGS. Viennent ensuite les erreurs de médicaments (48 cas), les erreurs de patients (25 cas), les erreurs de modalités d'administration (5 cas), les erreurs au moment de l'administration (3 cas) et enfin les erreurs d'ommission (2 cas). 

Les erreurs de dosage sont le fait d'une erreur à l'étape de l'administration (48 cas), d'une erreur à l'étape de la prescription (28 cas), ou d'une erreur à l'étape de la dispensation (1 cas). 

Pour 53 cas (sur 77 donc) d'erreurs de dosage, les patients ont récupérés, avec plus ou moins de séquelles ou de déficit, et 16 sont décédés. 

Feuille de route

D'autres constats sont établis dans le bilan de la HAS : taux de déclaration très faible en ville, défauts de prise en charge ou de diagnostic lors d'évènements indésirables graves survenus autour des accouchements, erreurs médicamenteuses pendant les trois premières vagues de Covid 19... 

Face à tous ces constats, la HAS a annoncé l'élaboration d'une feuille de route relative à la "sécurité du patient" . "Cette feuille de route devrait reprendre certains objectifs partagés par la HAS tels que le renforcement du travail en équipe, le développement de la culture de la sécurité pour favoriser la déclarations des EIAS, la promotion et l'analyse des EIAS et du retour d'expérience ainsi que l'amélioration de la sécurité à certaines étapes de la prise en charge des patients (bloc opératoire, sortie du patient...)"

Elle préconise aussi de former tous les professionnels de santé aux gestes d'urgence et à la gestion des risques, aux transmissions factuelles et explicites et à rappeler l'importance de la traçabilité des informations dans les transmissions ciblées. 

Rédaction ActuSoins

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