Expérimentation EQuilibres : la pomme de la discorde

Le 12 juillet dernier, le gouvernement a donné son feu vert pour l’expérimentation EQuilibres (Equipes d’infirmières libres, responsables et solidaires), menée en Occitanie, dans les Hauts-de-France et en Ile-de-France. En théorie, il s’agit d’améliorer la prise en charge du patient à domicile, en favorisant un exercice infirmier en équipe, avec un mode de rémunération forfaitaire calculé sur le temps passé et non à l’acte… Tandis que la FNI et le SNIIL s’en inquiètent, d’autres formations non représentatives et des infirmiers impliqués estiment au contraire que le projet est positif.

En septembre débutera officiellement l’expérimentation Equilibres, qui implique 200 infirmiers volontaires dans trois régions de France. L’association « Soignons humain », à l’origine de ce dispositif, s’est inspirée de l’exemple néerlandais de l’entreprise Buurtzorg, créée par un ancien infirmier et qui a renoué avec davantage d’horizontalité.

Grâce à une approche différente des soins, réalisés non plus à l’acte mais au temps, elle a révolutionné les soins à domicile. Si aux Pays-Bas, les résultats sont encourageants - les études montrent des patients et des familles de patients satisfaits, des dépenses de santé mieux maîtrisées et des professionnels de santé épanouis dans leur rôle - le modèle pourra-t-il convaincre en France ?

Car les avis sont mitigés même si le principe d’une prise en charge plus adaptée aux besoins spécifiques du patient est attractive. De la part des syndicats, FNI et Sniil en tête, les craintes sont multiples. Preuve de la sensibilité du sujet, sur les réseaux sociaux, les commentaires ont été explosifs.

Autant de signes d’une véritable crispation au sein d’une profession qui craint qu’un changement de paradigmes fragilise son avenir. Quand les syndicats regrettent de ne pas avoir été associés aux discussions, les infirmiers impliqués déplorent ne pas avoir été contactés. Entre pro et anti, une chose est sûre : la communication n’est pas bien passée.

Les syndicats inquiets

«La philosophie du projet est intéressante mais le modèle économique n’est pas adapté, analyse Catherine Kirnidis, présidente nationale du Sniil, quand elle évoque ses réserves vis-à-vis de l’expérimentation. Je suis préoccupée par la notion de temps qui revient dans la prise en charge du patient », poursuit-elle.

Le dispositif a en effet opté pour un paiement forfaitaire de 53,94 euros bruts de l’heure, qui comprendra actes infirmiers, temps de déplacement, coordination interne et externe et tâches administratives. Cela ne lui inspire rien de bon. « J’ai fait mon calcul, par rapport à ma propre pratique. Réalisant beaucoup de soins techniques, pour moi par exemple, cela ne sera pas rentable », estime-t-elle. Sans doute que pour des patients dépendants, cela aurait davantage de sens, reconnaît-elle cependant. Avec un tel système, « faut-il craindre que les infirmiers ne «’’sélectionnent’’ que des patients ‘’rentables’’ ? », s’inquiète-t-elle.

Elle regrette d’autant plus que le Sniil n’a pas été suivi quand il a demandé une revalorisation du forfait fort lors des négociations conventionnelles. Pour Dominique Javovenko, infirmier libéral depuis vingt-deux ans à Saint-Christol-les-Alès (Gard) et impliqué dans l’expérimentation, effectivement, deux sortes de cabinet pourront potentiellement se trouver en difficultés financières : ceux réalisant beaucoup d’actes techniques et rapides, et les infirmiers libéraux en campagne, avec de longs déplacements. Mais la pratique seule infirmera ou confirmera ces bémols.

Le Sniil craint par ailleurs une forme de salariat déguisé. Même crainte du côté du FNI, pour qui « cette expérimentation vise tout simplement à détricoter le mode de rémunération actuel à l’acte des infirmières libérales. »

Des infirmiers pleins d’espoir

Mais Dominique Jakovenko, exerçant depuis vingt-deux ans et absolument convaincu par la pertinence du dispositif, conteste cet argument. « Certes, le BSI Bilan de Soins Infirmier a retiré la notion de temps, mais pour des patients lourds, qui nécessitent par exemple quatre passages par jours, et deux heures de soin quotidiens, nous sommes payés au maximum 28 euros ! » Ce mode de rémunération n’est donc pas unanimement pertinent selon lui. Mais ce n’est pas l’aspect financier, loin de là, qui l’a convaincu. Quand il est contacté par Pascal Lambert (association Soignons humain) il y a un peu plus d’un an, il entraperçoit la possibilité de pouvoir enfin concrétiser son appétence pour davantage d’éducation thérapeutique, de prévention, d’accompagnement, grâce à un référentiel de soins OMAHA5, bref « tout ce que nous ne pouvons pas faire aujourd’hui, car pas reconnu dans le NGAP », déplore-t-il.

Pour lui, « la prise en charge du patient, avec l’avis du patient, est indispensable », explique-t-il. Avant d’accepter de rejoindre l’expérimentation, qui débutera mi-septembre, il se renseigne, pose des questions, consulte un ingénieur de santé publique. Tous sont enthousiastes. Cela achève de le convaincre. Car avec EQuilibres, c’est l’infirmier qui évalue le temps passé de façon objectivée, et c’est sur cette base que la CNAM le paiera. Et quand Catherine Kirnidis estime que l’infirmier perdra peut-être de l’autonomie par le système de travail en équipe et d’un « gestionnaire de cas », Dominique Jakovenko livre une autre vision : « si une équipe se trouve en difficultés, il y aura possibilité de missionner quelqu’un pour aider à trouver une solution. »

Des patients mieux suivis ?

D’ores et déjà, ce dernier a pu constater les bienfaits d’une prise en charge holistique, où il sera payé pour prendre le temps nécessaire aux besoins du patient. Grâce à l’éducation thérapeutique, il a « déjà pu réduire l’insuline chez un patient diabétique, rien qu’en revenant sur les principes diététique et d’hygiène ». Pour lui, pas de doutes : « les patients verront rapidement la différence de prise en charge. Au détour d’une injection, quand un patient est en chimiothérapie, on pourra revenir sur les questions qu’il se pose, sur les effets secondaires, donner des conseils alimentaires, de repos, expliquer pourquoi une prise de sang s’impose », se réjouit-il .

Il estime aussi pouvoir mieux accompagner les aidants, par exemple, ceux de parents vivant avec Alzheimer, « avec possibilité de se poser avec le patient et faire le tour de ses besoins, si nécessaire d’appeler les services sociaux, de caler une réunion de coordination avec le médecin traitant ». Au quotidien, cela changera l’organisation du planning des infirmières libérales. Catherine Kirnidis a peur, devant des heures non extensibles, que « des patients restent sur le carreau ».

Dominique Jakovenko ne partage pas cette crainte, mais confie que le recours au dispositif implique en général de recruter de nouveaux infirmiers pour assurer un traitement égalitaire de tous et toutes, en « augmentant le nombre de professionnels dans les cabinets. Chez nous, la remplaçante devient collaboratrice », précise-t-il.

« Je n’arrive pas à comprendre comment une expérimentation pourrait rester une expérimentation, s’il n’y a pas une volonté d’étendre le dispositif », allègue Catherine Kirnidis. Au Sniil,  la position est donc celle de la vigilance et du pragmatisme. Mais pour Dominique Jakovenko, c’est l’enthousiasme qui prend le dessus. Il bénéficiera d’une formation courant septembre, afin de se former au référentiel de soins, qui « nous permet de justifier nos actions et de mettre en route un planning de soins » et de se connecter au système de facturation. Il aura trois ans pour faire le bilan. Mais il est persuadé que l’expérimentation EQuilibres permettra «de prendre enfin en compte l’unicité des patients », et par là, d’ « améliorer leur qualité de vie ». Tout en « continuant à travailler comme on l’entend », sans supérieur hiérarchique, dans une plus grande autonomie et sans remettre en cause son statut libéral.

Delphine Bauer

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