Ordonnancement : gérer au mieux le parcours patient

Afin d’optimiser la gestion des lits dans les services hospitaliers, certains établissements ont mis en place une nouvelle fonction attribuée à des infirmiers « d’ordonnancement ». En quoi consiste de nouveau rôle qui émerge depuis plusieurs années ? Article paru dans le n°31 d'ActuSoins Magazine (décembre 2018)

Ordonnancement : gérer au mieux le parcours patient

L’ordonnancement recoupe trois activités principales : la gestion des lits, la programmation et la régulation/coordination de parcours.

Au CHU de Nantes, l’ordonnancement du parcours patient fait partie des actions d’amélioration organisationnelle dans le cadre des projets d’établissements successifs depuis 2010 avec, en ligne de mire, le projet d’aménagement urbain de l’Ile de Nantes et le transfert prévu du CHU. « Tous les lits de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) vont être regroupés dans un nouvel hôpital en 2026 »,explique Catherine Licois-Veron, cadre supérieure de santé ordonnancement-ambulatoire, à l’Hôtel Dieu, l’un des sites du CHU de Nantes.

L’optimisation budgétaire tout comme la structuration des organisations pour le patient et son parcours font partie des préconisations.

« L’objectif est de faire en sorte que les patients restent dans les lieux de soins pas plus longtemps que nécessaire », précise-t-elle. Néanmoins, les réflexions sur l’ordonnancement ont débuté bien avant ce projet, dès 2004. Les premières cellules d’ordonnancement ont été mises en place en 2007, avant d’être déployées entre 2012 et 2015. En 2016, c’est une cellule d’ordonnancement de nuit qui a vu le jour.  

L’ordonnancement pour une meilleure gestion des lits

L’ordonnancement recoupe trois activités principales : la gestion des lits, la programmation et la régulation/coordination de parcours. Le CHU de Nantes a choisi de positionner les infirmières sur la première activité. « Ce sont elles qui possèdent la meilleure pertinence du raisonnement clinique pour pouvoir prendre, concernant la gestion des lits, la meilleure décision pour le placement du patient », souligne Catherine Licois-Veron.

Une vingtaine d’infirmières sont donc réparties entre cinq cellules d’ordonnancement en chirurgie et médecine, et une cellule de nuit gère les lits adultes et pédiatriques sur le site principal.

Pour ordonnancer le parcours patient, il faut décloisonner et coordonner l’ensemble des ressources nécessaires au sein des services hospitaliers. « Il faut observer de larges périmètres, c'est-à-dire plusieurs services, plusieurs pôles, car dans les hôpitaux de grande taille, le fonctionnement peut être cloisonné et les enjeux d’accompagnement au changement sont importants »,soutient cette cadre supérieure de santé.

Au CHU de Poitiers, la mise en place de la cellule d’ordonnancement date de 2014. « En 2013, le directeur général du CHU a fait remonter un certain nombre de plaintes au niveau des urgences, en raison des délais d’attente trop longs dans la prise en charge des patients », explique Bruno Avril, cadre supérieur de santé au sein de l’établissement, en charge de la gestion des lits et de la programmation hospitalière. La recherche en lits rendait beaucoup trop long le transfert des patients des urgences aux unités d’hospitalisation.

Définir le nombre de lits nécessaires

A l’époque, « on priorisait toute l’activité programmée, précise-t-il. De fait, aucun lit d’hospitalisation n’était dédié à l’urgence alors que nous avions besoin d’une cinquantaine de lits dédiés. »Le DG a donc souhaité décliner un Plan d’amélioration de l’accueil des urgences (PAAU) qui est devenu l’unique mot d’ordre en 2014. « Nous avons élaboré une méthodologie-projet afin d’être en mesure de définir combien de lits dédiés à l’urgence devaient être libérés dans chaque service », explique Bruno Avril.

Aujourd’hui vingt-huit lits sont consacrés à l’activité non programmée notamment en traumatologie, maladies infectieuses, neurologie ou encore oncologie médicale.

En parallèle, le CHU a créé une équipe de bed managers, composée deux infirmiers et deux techniciens logisticiens qui détiennent une excellente connaissance de l’établissement, pour la gestion d’environ mille lits. Ils sont basés au niveau des urgences. « Nous avons commencé notre ordonnancement par l’activité non programmée avant de le déployer en 2016 à l’activité programmée de chirurgie puis d’endoscopie digestive », indique le cadre supérieur de santé.

 Et d’ajouter : « pour l’activité programmée, les bed managers ont pour mission de chercher une place de bloc à la date souhaitée par le chirurgien ainsi qu’un lit d’amont et un lit d’aval, soit environ trente places par jour. Nous avons décloisonné l’ensemble des ressources. »Les bed managerssont présents quotidiennement de 8 h à 22 h 30, puis passent le relais aux infirmières des services. « Mais l’établissement montre une volonté forte de créer une présence 24 heures sur 24 », rapporte Bruno Avril.

Entre gestion programmée et temps réel

Quel est le rôle des infirmières d’ordonnancement au quotidien ? « Je fais 20 % de gestion de lits en programmé et 80 % de gestion en temps réel », témoigne Aurélie Tesson, infirmière d’ordonnancement sur les services des urgences et de médecine au CHU de Nantes depuis février 2014. L’infirmière gère les flux de patients venant des urgences ou de l’extérieur de l’établissement pour une hospitalisation. Dans sa cellule, quatre infirmiers - un à temps plein, un à 90 % et deux à 80 % - travaillent sept jours sur sept et les weekends.

« Tout commence avec une demande d’hospitalisation, explique-t-elle. Lorsqu’elle est programmée, tout est organisé. On peut dire au patient de venir à telle heure, à tel endroit. Son arrivée peut être prévue jusqu’à un mois à l’avance. »Pour du semi-programmé, l’hospitalisation doit se faire dans les trois jours. « Ce n’est pas comme avec de la chirurgie pour laquelle nous avons des dates très précises,rapporte Aurélie Tesson. Pour du semi-programmé, j’organise l’arrivée du patient et décide de sa date d’entrée, en fonction des sorties prévues dans le service et des lits disponibles en médecine interne. »L’infirmière fonctionne principalement sur listes d’attente. « Par exemple aujourd’hui, j’ai des demandes en infectiologie, raconte-t-elle. J’ai six patients en attente mais qu’une seule sortie. Alors nous priorisons en fonction des protocoles, de la provenance des patients, de leur pathologie. »

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Une mission accompagnée par l’informatique

Tout ce travail de gestion ne serait pas possible sans un logiciel « qui nous informe des sorties soit en prévisionnel (deux à trois jours avant), soit le jour même,souligne Aurélie Tesson. Ce sont les équipes dans chaque service qui indiquent les sorties, directement dans le logiciel. Elles donnent une date et un horaire ». Et d’ajouter : « Tout notre travail se fait en interface avec les unités viale logiciel. Cela nous évite d’avoir à appeler quotidiennement chaque service pour chercher un lit. »

Au CHU du Mans, la cellule d’ordonnancement a ouvert il y a trois ans avec pour objectif là aussi de « fluidifier le passage aux urgences etde trouver le bon lit pour le bon patient,explique Aurélie Gaugain, IDE d’ordonnancement au sein de l’établissement. Nous avons commencé par le non-programmé et avec les patients de rhumatologie pour une entrée directe lorsqu’il s’agit d’une urgence à moins de 48 heures. »

Un thésaurus a été travaillé avec les médecins pour permettre aux IDE d’ordonnancement de dispatcher au mieux les patients entre les services.« Tout est écrit dans le logiciel, ce qui nous permet de savoir rapidement où orienter le patient », indique l’infirmière. Et d’ajouter : « comme nous sommes reliés à chaque tableau informatique de chaque service, nous avons les informations en temps réel et chaque matin, nous connaissons les sorties validées par les services. »Les infirmiers d’ordonnancement peuvent ainsi connaître les lits disponibles dans la journée et trouver des lits aux patients pris en charge au sein des urgences.

« Nous cherchons une place en priorité dans le service qui serait le plus adapté pour le patient,rapporte Aurélie Gaugain. Mais lorsque ce n’est pas possible, nous le mettons dans un autre service. Ensuite, les médecins, entre eux, prennent le relais ou nous demandent un transfert. »Sept infirmiers travaillent à l’ordonnancement dont cinq à temps plein, de 8 h à 21 h en semaine et de 10 h à 18 h les weekends et jours fériés. « Nous avons eu une formation en interne au thésaurus et à l’outil lorsque nous avons été recrutés »,indique l’infirmière.C’est le cas aussi dans les autres établissements, car il n’existe pas de formation diplômante sur l’ordonnancement.

Le CHU de Poitiers fonctionne également avec un logiciel commun. « Nous partageons les informations sur la gestion des flux en temps réel,indique Bruno Avril. Elles sont affichées sur un mur d’écrans, dans une salle dédiée, qui ressemble à un tour de contrôle. »

Des soignants satisfaits

Les infirmières dans les services sont satisfaites de cette nouvelle organisation car elles n’ont plus à gérer l’attribution des lits aux patients. Les cellules appellent uniquement lorsqu’il y a des lits disponibles, les cadres ne sont donc plus dérangées lorsque les infirmières sont à la recherche de lits.

Elles peuvent se concentrer sur leur rôle propre sans interrompre leurs tâches. De même, les médecins n’ont plus à s’occuper de l’administratif et gagnent en temps médical. « Les équipes se reposent complètement sur nous », indique Aurélie Tesson. Les patients aussi sont rassurés car ils ont un interlocuteur unique. « Le climat de confiance est vraiment sympathique »,reconnaît l’infirmière.

« Les professionnels de santé sont satisfaits dans les services, renchérit Bruno Avril. Mais bien sûr, il faut souvent faire des réajustements car il peut y avoir des dérapages avec des informations non transmises. Néanmoins, les cadres ont récupéré du temps pour le consacrer à d’autres activités, ce qui améliore la qualité des soins et l’animation de l’équipe, ce n’est pas négligeable. Des réflexes institutionnels se développent. De fait, sur les périodes hivernales, nous n’avons pas eu à déprogrammer des soins grâce à la bonne gestion des lits et nous avons diminué d’une heure le passage aux urgences. »

D’un point de vue économie, l’optimisation de la gestion des lits a aussi permis d’avoir de bons retours sur investissement concernant la gestion centralisée. « Nous sommes parvenus à baisser légèrement la durée moyenne de séjour de 5 à 4,5 jours dès la première année d’application », se félicite Bruno Avril. Autre avantage de ce poste : « si des infirmières dans les services ont besoin de faire un break pour n’importe quelle raison personnelle ou de santé, elles peuvent devenir des bed managers,souligne Bruno Avril. Certes, elles n’effectuent plus de soins techniques mais construire un parcours patient, c’est un premier acte de soins même si ce n’est pas toujours perçu comme tel par le patient. »

Laure Martin

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Les échanges entre cellules

« Les échanges entre les cellules d’ordonnancement sont quotidiens, rapporte Catherine Licois-Veron du CHU de Nantes. Parfois, il manque des lits en médecine ou en chirurgie. Les cellules décident alors entre elles des patients pouvant être transférés. »Des réunions plénières sont également organisées avec toutes les infirmières pour harmoniser les pratiques. « C’est pour préfigurer les organisations pour le projet "l’Ile de Nantes", explique la cadre supérieure de santé. Nous réfléchissons à des organisations que nous pourrions harmoniser. »

« Nous avons beaucoup de liens avec les autres cellules car nous avons des organisations pour lesquelles nous avons besoin de fonctionner ensemble, renchérit Aurélie Tesson. Nous faisons par exemple des bilans de lits institutionnels, c'est-à-dire un état des lieux de l’hôpital sur les lits inoccupés restants, et ce bilan est remonté à la direction et parfois à l’Agence régionale de santé (ARS). »

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