Désengorger les urgences : est-ce possible ?

Alors que les urgences sont saturées depuis plus de quinze ans, de nouvelles méthodes de gestion sont appliquées à certains services. Si certains parlent de « management », d'autres préfèrent celui de « réorganisation », terme moins connoté. L’objectif de ces changements structurels est le même : une meilleure prise en charge du patient.

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©natacha Soury Au cours de la réunion de transmission, au service des urgences de l'hôpital Bichat à Paris, chaque patient est nommé par son nom. L’équipe détaille aussi sa situation sociale et familiale afin de savoir qui contacter en cas de besoin.

« Chez moi, regardez, il n'y a pas de brancards dans les couloirs, lâche fièrement Enrique Casalino, chef des urgences de Bichat. Si jamais j'en vois un, je hurle ! », affirme le professeur, allure détendue mais professionnelle avant tout.

Pour ce cinquantenaire jovial et dynamique, les urgences de son hôpital reviennent de loin. Quand il en prend la direction il y a dix ans, « on avait la chirurgie d'un côté, la médecine de l'autre, mais sans aucune polyvalence », explique-t-il. Cela coinçait. Fortement.

L'augmentation des passages aux urgences le concerne bien évidemment aussi, même s’il s'agit d'une réalité qui s'applique à l'échelle de la France entière. « De 12 millions de passages en 2000, on est passé à 18 millions en 2014 », révèle Christophe Prudhomme, vice-président de l'Association des médecins urgentistes (Amuf). Et demain, 22, 24 millions ? », s'inquiète-t-il.

« A Bichat, c'est précisément 60 % d'activité en plus en dix ans », éclaire Enrique Casalino. Une augmentation importante, qui a pu se compenser par la mise en place de méthodes innovantes, sur lesquelles tout le monde médical ne tombe néanmoins pas d'accord : création de postes de bed managers, pour optimiser la gestion des hospitalisations avec un système de tri des patients, des circuits courts.

©Natacha Soury Transmission au service des urgences de l'hôpital Bichat. Au centre, Pr. Enrique Casalino

©Natacha Soury Transmission au service des urgences de l'hôpital Bichat. Au centre, Pr. Enrique Casalino

Autant de solutions pour tenter de désengorger les urgences... mais qui s'inspirent du modèle de l'entreprise, donc susceptibles de créer certaines crispations.

Pour le professeur Casalino, « finies les urgences, toutes les équipes tournent désormais partout. On a adapté aussi la densité de personnel au flux de patients. Et comme cela ne suffisait pas, on a mené une profonde réorganisation : on a créé des filières selon la gravité des cas, dont une filière ultra-courte, où les patients ne rentrent même pas dans le flux des urgences et sont vus par un médecin de ville », détaille-t-il.

Résultat ? Des temps d'attente diminué, dont les patients connaissent immédiatement la durée en franchissant la porte des urgences. Grâce à un affichage du temps d'attente, symbolisé par des codes couleurs, le malade a des informations précises.

Aux yeux de Philippe Lepetit, infirmier aux urgences de Bichat, il est clair que cela réduit les incivilités et les énervements : tout est transparent. « Car rien n'est pire que d'imaginer que l'on attend pour rien », reconnaît-il, évoquant des patients qui ne connaissent pas les coulisses des urgences et enragent de n'être pas pris en charge immédiatement.

Des infirmiers en première ligne

Dans ces nouveaux systèmes, les infirmiers ont tout leur rôle à jouer. A Bichat, « les infirmiers ont adhéré au projet proposé car ils ne pouvaient plus rester comme ça, que ce soit en termes de conditions de travail ou de la prise en charge, qui perdait en qualité », avance le professeur Casalino.

©Natacha Soury

©Natacha Soury

Trois fois par jour, matin, midi et soir, c'est donc « transmission. » Les équipes de soin, médecins, infirmiers ou personnel paramédical se retrouvent pour « discuter des dossiers, du volet diagnostic, avec un débriefing qualitatif et des indicateurs qualité », explique-t-il. Volonté du chef de service : que tout le monde porte une blouse jaune pour gommer les différences hiérarchiques. Et que tout le monde participe également à la discussion.

Des interrogations, des remarques, des défaillances ? Infirmiers ou médecins s'expriment en toute liberté. Parfois, ça plaisante, parfois, ça s'engueule. L'essentiel, c’est la prise en charge optimale du patient.

Dès le début de la prise en charge, les infirmiers sont un rouage essentiel de la chaîne de soins. Les IAU (infirmiers d'accueil) vont immédiatement à la rencontre des nouveaux patients, sont habilités à « donner des antalgiques dès l'accueil », précise Philippe Lepetit, et les installent directement dans un box. « Dès qu'un autre malade arrive, on place le premier ailleurs, et on accueille d'autres personnes pour prendre le relais. »

Les urgences comptent donc des zones d'attente assises ou allongées, mais personne dans le couloir. Cependant, si la fluidité du service se constate sur le terrain, tout cela « ne s'est pas fait en un jour. On a pris quatre ou cinq ans, pour instaurer cette culture du changement », explique le professeur. Il souligne d'ailleurs que, dans cette mini-révolution, ses meilleurs alliés ont été « les cadres de santé et les équipes paramédicales, qui étaient arrivés à leurs limites. »

Trier pour éviter les encombrements

Mohamed Benameur, 45 ans, est lui infirmier au CHU de Rouen. Avec ses vingt ans de service derrière lui, il a été témoin des changements survenus aux urgences. Il confirme lui aussi une grosse augmentation de la fréquentation des urgences, de 100 personnes environ jusqu'à des pics de 300 aujourd'hui. Un bond du, entre autres, à une croissance du nombre de personnes âgées.

« Une personne âgée grippée doit être hospitalisé car sa santé peut se dégrader rapidement”, estime-t-il, contrairement à des plus jeunes qui pourront sortir. Mais il ne se plaint pas, car au CHU de Rouen, « beaucoup de choses ont été mises en place, des moyens financiers comme humains. » Et d'évoquer des réussites, comme la mise en place d'un système de tri par un médecin présent les après-midis qui permet d'éviter des encombrements pour de la simple bobologie.

Mais Mohamed en est bien conscient, il est impossible de limiter l'accueil aux urgences aux seules personnes dont l'état l'exigerait. « Après tout, les urgences sont la vitrine d'un hôpital, donc on ne peut pas refuser de patients. »

Parfois, les initiatives sont bonnes en théorie, mais les obstacles sont incontournables. « Les bed managers sont confrontés à un problème : ils n'ont aucune visibilité sur les lits disponibles dans les autres services », explique Mohamed Benameur qui a exercé ce métier pendant un an, avant même qu’il n’existe officiellement.

Des problèmes en aval... et en amont

Si ces méthodes fluidifient les urgences, elles n'apportent pas les solutions aux causes premières de l'engorgement des urgences, comme les dysfonctionnements internes au système médical français, ou le vieillissement de la population.

Enrique Casalino a constaté que sur l'amont et l'aval, il n’a guère de moyens d’agir. C'est pourquoi il a concentré ses efforts sur les urgences, « sans coûter plus cher », affirme-t-il.

« Les urgences cristallisent tous les dysfonctionnements de l'hôpital, estime Christophe Prudhomme. Aujourd'hui, le premier motif de venue aux urgences est quand même le délai trop important pour consulter un spécialiste, et le second les problèmes financiers avec des honoraires impossibles à payer pour les plus vulnérables », rappelle-t-il. Une situation qui s'explique par la « fermeture des gardes de nuit », l'absence de structures de soins pluridisciplinaires en ville et de plateaux techniques, qui feraient le lien entre la médecine de ville et l'hôpital.

« Il faudrait renforcer les permanences de soin et lutter mieux contre les déserts médicaux , avance-t-il. Mais au contraire, on a dévalorisé les centres de santé, car ce n'est pas rentable avec une rémunération à l'acte ».

Pour beaucoup de professionnels, le constat est sans appel. Le bon parcours de soin peut rapidement prendre l'aspect d'un « parcours du combattant », comme le souligne Gérard Vincent de la Fédération Hospitalière de France. Aux urgences, avec les radios et les examens complémentaires, la prise en charge médicale est complète et permet des réponses rapides. « Quand le patient va voir le médecin, il a par exemple déjà sa radio », précise Philippe Lepetit, qui reconnaît l'aspect pratique et efficace de telles méthodes.

Au cœur du problème : la fermeture de lits en aval

Autre souci, partagé unanimement, cette fois : la fermeture de lits dans les différents services de l'hôpital.  Certes, les urgences de Poitiers ont décidé début janvier de réévaluer le nombre de lits à la hausse mais cette décision reste minoritaire. La tendance est plutôt inverse.

« Il faut arrêter de fermer des lits, de nous vendre de l'ambulatoire, ce n'est pas la solution », exhorte Christophe Prudhomme, tandis que Philippe Lepetit se plaint aussi de l'absence de lits. « Quand le médecin prend une partie de sa matinée à chercher des lits, ce n'est pas son rôle », déplore l'infirmier. Autant de temps qu'il ne passe pas auprès des patients.

Et le professeur Casalino de confirmer. «Trouver des lits à la sortie des urgences reste problématique. Il arrive que certains patients restent 36 ou 48 heures dans des brancards. Ce n'est pas normal. » Mais les hôpitaux semblent parfois ne pas se presser pour prendre en charge un patient atteint par exemple de pluripathologies, et qui va rester longtemps...

Management versus réorganisation  ?

Tous les professionnels n'ont pas la même appréciation de la situation. Christophe Prudhomme dénonce l'utilisation du terme de « management », emprunté au monde l'entreprise.

« S'il y a encore deux mondes qui échappent à la marchandisation, c'est bien la santé et l'éducation », lâche-t-il, inquiet d'éventuelles dérives qui pourraient aboutir à une « médecine techniciste et technicienne, alors qu'elle doit être humaniste et pédagogique. On est déjà dans une médecine à deux vitesses, avec des cliniques privées et un hôpital public délabré », ajoute-t-il. La vérité est sans doute un peu ici, et un peu ailleurs. Gérard Vincent insiste :  « pour moi, l'hôpital est une entreprise de service public, mais elle est une entreprise ! »

Loin de ces craintes, pourtant compréhensibles, les urgences de l'hôpital Bichat montrent un visage humain. « Le management est une réalité au quotidien », soutient mordicus le professeur Casalino. Son point fort a sans doute été de « savoir nous expliquer ce qu'il comptait faire. La façon de l'expliquer est déterminante », reconnaît Philippe Lepetit. Une mission essentielle à remplir par les médecins comme les infirmiers.

L’humain est indispensable, car comme le rappelle Gérard Vincent, « les urgences sont les endroits où sont le plus préservées les valeurs de la République. »

Delphine Bauer/ Youpress
Article publié dans Actusoins magazine

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Réactions

15 réponses pour “Désengorger les urgences : est-ce possible ?”

  1. La technique de ce professeur a fait des petits dans le 94 notamment. Et globalement ça fonctionne, il parait. Les patients en premier lieu bénéficient de cette méthode ce qui est bien. Mais, il est d’avantage demandé aux soignants, le médecin, lui même l’avoue lorsqu’on lui pose la question. Ce doc est autoritaire et militaire mais parfois, quand je vois le bordel dans certains SAU, ça ne ferait pas de mal, un peu d’ordre.

  2. Avec les budgets c est difficile à mettre en place… on préfère svt rogner sur le personnel…

  3. mettre en place 2 services d urgence….un pour les petits bobo,les alcoolo….et 1 autre de vraie urgences……………

  4. Au moins ils ont tenté quelque chose!
    Mais bien sur, il est plus facile de ne rien faire et de se plaindre …

  5. pression sur les équipes, rentabilité du temps, on ne parle que de chiffre peu des malades ! un turn over très importants des équipes et des malades parfois vus trop rapidement

  6. Valé Rie dit :

    “On a adapté aussi la densité de personnel au flux de patients”…..

  7. Valé Rie dit :

    “On a adapté aussi la densité de personnel au flux de patients”…..

  8. Mouais paraît que ça marche pas tant que ça

  9. CanMa Rie dit :

    LOL faire payer les soins si problemes bénins pouvant être PEC par le medecin traitant sauf WE

  10. CanMa Rie dit :

    LOL faire payer les soins si problemes bénins pouvant être PEC par le medecin traitant sauf WE

  11. Bravo si c etait applicable ailleurs et appliqué ce serait rendre a l humain sa place et non a la rentabilité d un système

  12. Bravo si c etait applicable ailleurs et appliqué ce serait rendre a l humain sa place et non a la rentabilité d un système

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