Des soins palliatifs trop hospitalo-centrés

Évoquant le programme de développement des soins palliatifs 2008-2012, la Cour des comptes en dénonce vigoureusement l'hospitalo-centrisme dans son rapport annuel 2015. Si de "notables progrès" ont été enregistrés depuis 2008 à l'hôpital, la prise en charge extra-hospitalière, à domicile comme en Ehpad, reste en effet "le parent pauvre".

infographie_soins_palliatifs_okLa santé n'est que peu présente dans le rapport annuel 2015 de la Cour des comptes, rendu public ce 11 février (lire ci-contre), si ce n'est par le biais d'un volet exclusivement dédié à la prise en charge "toujours très incomplète" des soins palliatifs.

La Cour critique un acce?s aux soins palliatifs globalement limite?, notamment par comparaison avec certains pays e?trangers, des inégalités territoriales persistantes et une prise en charge extra-hospitalie?re qui demeure "le parent pauvre et reste toujours a? construire", que ce soit a? domicile ou en Ehpad.

Selon une étude réalisée en 2010 par le think tank de The Economist, et cité par la Cour, la France pointe au 24ème rang en matière de la "qualité de la mort". Bien loin derrière le Royaume-Uni (1ère), l'Australie, ou encore la Belgique (5ème).


La répartition de l'offre est en outre inégale sur le territoire, avec des lits en unités de soins palliatifs très rares en Auvergne, Centre, Guyane, Normandie, Pays de la Loire et Poitou-Charentes.

Une prise en charge concentrée sur l'hôpital

L'essentiel des soins palliatifs est prodigué à l'hôpital, constate la Cour. Et dans le secteur public : 60% de l'offre est portée par ce seul secteur contre un peu plus de 25% par le privé non lucratif et moins de 15% par le lucratif.

Le "degré d'engagement" des médecins traitants libéraux est "très variable" et dépend entre autres des structures existantes sur les territoires. Quant aux services de soins infirmiers à domicile, ils sont pénalisés par leur type de rémunération.

De plus, l'organisation territoriale mis en place par les Agences régionales de santé donne la priorité "le plus souvent aux renforcements hospitaliers"… aux dépens d'une meilleure coordination entre la ville et l'hôpital.

Intervention marginale en Ehpad

Enfin, ajoute la Cour, "l'intervention des structures d'hospitalisation a? domicile en Ehpad demeure encore relativement marginale me?me si elles ont quadruple? depuis 2008".

Selon son rapport annuel, "le danger serait grand de continuer dans les faits a? voir se de?velopper une prise en charge palliative de?se?quilibre?e au be?ne?fice des ho?pitaux, alors qu’elle ne re?pond pas aux souhaits de la plupart des personnes concerne?es".

HAD : une démarche à revoir

De son côté, l'Observatoire national de la fin de vie vient de publier une enquête* d'où il ressort que "l'HAD est un outil pertinent et adapté pour l'accompagnement des situations de fin de vie à domicile nécessitant une démarche palliative, de par la pluridisciplinarité des équipes, la prise en charge globale du patient et de son entourage".

Néanmoins, "la complexité d'une situation se résume bien souvent à la technicité clinique et exclut de ce fait les situations où se mêlent problématiques médicales et sociales", poursuit l'ONFV.

Selon l'enquête, seuls 33 % des infirmiers et 26 % des aides-soignants sont formés aux soins palliatifs alors que c'est le cas de 66 % des médecins et 63 % des psychologues, pourtant bien moins souvent sur le terrain auprès des patients en fin de vie, d'après ce document.

Selon l'étude, en 2013, 77 décès sont recensés par HAD en moyenne par année. Par extrapolation, cela correspond au décès chaque jour de 65 personnes en HAD. 95 % des décès "non soudains" représentent autant d'accompagnement de fin de vie potentiel.

84% des patients décédés de manière non soudaine étaient en soins palliatifs. Ils étaient en majorité (70 %) atteints d'un cancer et 77 % traités aux morphiniques forts pour combattre la douleur. 35 % ont fait l'objet d'une décision de limitation ou d'arrêt de traitement et 22 % d'une décision de sédation en phase terminale. Un réseau de soins palliatifs est intervenu pour seulement 8% des personnes décédées en HAD et 21 % ont bénéficié de l'intervention d'une équipe mobile de soins palliatifs.

*étude nationale rétrospective auprès de 311 structures et services d'HAD entre le 15 mai et 30 septembre 2014. L'analyse a porté sur 92 HAD sur les 311 sollicitées et en un second temps sur 156 situations de patients en fin de vie et en situation de précarité.

 
Cyrienne Clerc, avec Hospimedia, Weka.fr, Egora.fr

Les six recommandations de la Cour des comptes

  • Maintenir une politique clairement identifie?e de de?veloppement des soins palliatifs avec un plan d'actions dédié ;
  • Prioriser la diffusion des prises en charge palliatives a? domicile et en Ehpad ;
  • Associer à cet objectif palliatif l'accord interprofessionnel en cours de ne?gociation entre l'Assurance maladie et les professions de sante? pour permettre l'intervention a? domicile d'e?quipes pluridisciplinaires ;
  • Poursuivre le de?veloppement des dispositifs d'accompagnement des aidants ;
  • Cibler plus finement l'e?largissement des dispositifs de prise en charge a? l'ho?pital pour résorber les disparite?s territoriales ;
  • Instituer des modalite?s de financement spe?cifiques en moyen et long-se?jour pour favoriser les prises en charge palliatives de longue dure?e.
 

Les chiffres de la Cour des Comptes :

  • sur 238 000 décès en court séjour hospitaliers (susceptibles de nécessiter des soins palliatifs), seuls 32,8 % des patients ont bénéficié de cette prise en charge
  • Sur 15 000 décès aux urgences, 7,5 % ont bénéficié de soins palliatifs alors ue les deux-tiers en auraient eu besoin
  • 31 000 personnes bénéficieraient de soins palliatifs à domicile (HAD + SSIAD)
 

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Réactions

3 réponses pour “Des soins palliatifs trop hospitalo-centrés”

  1. En même temps si les Had laissait les soins ordinaires aux IDE LIBÉRALES Parcequ on est la on existe aussi et prenait en charge les patients qui en ont vraiment besoin , les patients très lourds trop difficile à gérer pour une IDE SEULE peut être que la répartition des soins serait plus équilibre ….

  2. Rien de neuf!
    Quant on voit qu’il existe depuis 8 ans,un réseau de soins palliatifs sur Bx avec une toute petite équipe et qui se noie sous les demandes d’interventions…impossible de répondre à toutes les demandes..et chaque année il voit son budget diminué..

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