Erreurs médicales : Et si l’infirmière c’était moi ?

Nicholas, Raphaël, Capucine, trois prénoms d’enfants et trois histoires d’erreurs au cours d’un soin. A l’initiative de Dominique Davous, mère de Capucine, Nils Tavernier et Gil Rabier ont réalisé un documentaire - Que reste-t-il de nos erreurs ? – futur outil de formation pour les professionnels de santé. Familles et professionnels de santé témoignent pour lever les tabous sur l’erreur médicale et questionner les pratiques.

Erreur médicale infirmière « Quand on doit injecter une chimiothérapie, il y a un premier calcul qui est fait par une infirmière et qui, ensuite, est contresigné par la collègue avec qui on travaille pour être sûre de ne pas faire d’erreur.

J’ai fait ce calcul, je me suis trompée dans le calcul, j’ai mal placé ma virgule et j’ai été contresigné par ma collègue et j’ai injecté, du coup, la mauvaise dose à un enfant (…) Je me suis dit : mais, je vais finir en taule, ma place est en prison parce que voilà, je ne suis même pas capable de faire bien mon métier », raconte Elise Baud, infirmière qui s’occupait de Raphaël, un des trois enfants victimes d’erreurs médicales, dont les histoires sont à l’origine du documentaire de Nils Tavernier.

« Que reste-t-il de nos erreurs » prend appui sur le travail du groupe « Parents et soignants face à l’éthique en pédiatrie » de l’Espace éthique AP-HP. Il montre à la fois le ressenti des parents et celui des professionnels de santé qui se racontent avec courage et sincérité, les tensions et les risques de ruptures relationnelles entre les parents, les petits patients et les équipes médicales. Des regards croisés pour réfléchir sur ce qui reste souvent un tabou, sur l’importance du lien et de la relation de confiance  et sur « l’après ».

Parfois, l’infirmière ne se sent pas jugée. Parfois, le soignant se retrouve en garde à vue comme dans l’affaire du petit Ilyès, décédé la nuit de Noël 2008. Tout dépend des conséquences de l’acte en termes de morbidité, de la médiatisation de l’accident mais aussi des relations au sein du service. Pourtant « l’erreur n’est jamais celle d’un individu, c’est une chaîne », souligne Dominique Davous, mère de Capucine. « Plus les choses sont complexes, plus le risque qu’une erreur s’insinue dans le processus est grand et donc c’est une préoccupation permanente sachant que le risque d’erreur médicale peut avoir des conséquences dramatiques », rappelle le chef du service dans lequel était soignée Capucine.

Traverser ensemble l’erreur

Une étape difficile mais nécessaire est celle de la reconnaissance de l’erreur. «  Il doit y avoir des rencontres entre médecins, équipes et familles. La qualité de la relation initiale est déterminante dans le vécu de l’erreur », souligne Dominique Davous. « L’erreur a été admise, elle a été acceptée en tant que tel, c’est déjà important, il n’y a pas eu de faux fuyant. », raconte le père de Nicolas dans le documentaire. Le médecin du service ou était soigné Nicholas affirme : « C’est une responsabilité collective que d’informer les parents, on va voir les parents ensemble y compris le soignant qui serait directement impliqué dans l’erreur ».

Car ne pas reconnaître l’erreur, ne pas informer entraîne des conséquences qui peuvent être bien plus désastreuses. «  Il est vrai que j’aurais dû probablement et de façon très simple dire : « C’est une erreur médicale » et après donner toutes les explications », estime aujourd’hui le médecin greffeur référent de Raphaël. Ensuite, indique le médecin référent de Capucine, « il faut absolument en parler, il faut travailler dessus, l’expliquer, la décortiquer, de façon à voir quels sont les endroits où on peut faire quelque chose et diminuer le plus possible le risque à zéro ».

Pour le personnel soignant, c’est toujours une épreuve qui nécessite un accompagnement. « Cela aurait été vraiment très, très, très difficile pour moi de revoir ces parents dans les jours qui ont suivi cette erreur. Maintenant, avec l’expérience, avec mon bagage, quelques années après, pourquoi pas revoir cette famille, m’excuser devant eux… face à eux », témoigne l’infirmière référente de Raphaël.

Claire Dubois

Pour aller plus loin : 

DVD disponible : erreurlefilm@gmail.com - 15 euros – 42 minutes – peut être présenté par séquences (Nicholas, Raphaël ou Capucine)

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Réactions

31 réponses pour “Erreurs médicales : Et si l’infirmière c’était moi ?”

  1. Anonyme dit :

    Nous sommes à votreécoute pour toutes infos concernant les protections Responsabilité Civile Infirmière et Protection Juridique Professionnelle. Nos juristes MACSF Sou Médical mettent des dossiers à votre disposition sur le site internet MACSF.fr 🙂

  2. JOSIANE dit :

    Bonjour,
    L’erreur est humaine, la négligence non, c’est la juste différence; Ma maman vient de mourir, par négligence, parce qu’elle était âgée on ne s’est pas occupée d’elle. Elle s’est remise d’un AVC de façon ” exceptionnelle d’après le personnel soignant”, elle commençait à marcher, avait récupéré toutes ses facultés cognitives, mangeait, etc…Elle a été transférée en convalescence, dans le même hôpital, où elle est décédée d’une pneumonie le 4 ème jour ! Nous avions signalé qu’elle avait pris froid pendant une douche, c’est elle même qui nous a dit “j’étais gelée” , elle a eu de la fièvre le jour même, mais n’a rien reçu à part du doliprane, elle s’est mise à tousser, n’arrivait plus à s’alimenter, faisait des fausses routes et elle respirait de plus en plus mal. Nous le signalions, mais les seules réponses étaient “elle est encombrée , il n’y a rien d’alarmant, ça va passer”, Quand le dernier soir nous l’avons vu respirer de plus en plus mal, l’infirmière est venue, a pris la tension et l’oxygène , et a maintenu sa position. Elle n’a pas appelé le médecin de garde, alors que la toux était de plus en plus importante, qu’elle respirait de plus en plus mal. Elle a fait des complications la nuit, pas de service de réa dans cet hôpital, et le coeur s’est arrêté. A notre grande tristesse s’est rajouté une certaine rancoeur; Quand allons nous admettre et avouer que les personnes âgées âgées passent après, faute de temps ? Je m’en voudrais aussi toute ma vie de ne pas avoir insisté. Ma fille est étudiante en médecine, quelle stupeur quand on lui a dit que sa grand-mère qu’elle avait vu en si bonne forme avant et après son AVC, était morte d’une pneumonie, sans même avoir eu le droit à une une radio des poumons . Certains d’entre vous me dirons que vous avez trop de travail , je veux bien le croire; Mais cela ne séchera pas nos larmes; L’erreur est humaine, la négligence non.

  3. Anonyme dit :

    après les cours de droits de l’année dernière, on se demandait si en même temps que l’on postulait sur un poste, on devait aussi réserver notre place en prison. J’ai très envie de croire qu’en cas d’erreur médicale, quand tout est bien expliqué et sa faute reconnue auprès du patient et sa famille ça ne va pas forcément au tribunal et prison……

  4. Sebastien dit :

    Magnifique métiers et si dur. C’est un véritable sacerdoce et en ce qui me concerne une véritable admiration pour toutes ses personnes qui ont un métier extrêmement difficile, non reconnu par leurs supérieurs et malgré tout cela elles trouvent la force d’être toujours gentilles et à l’écoutent. Chapeau bas !!!!!

  5. Robert dit :

    Merci de faire le metier que tu fais et BRAVOS !!!

  6. Sylvie dit :

    elles ont telment de responsabilités … je suis de tout coeur avec elles .. un accident reste un accident .. tous les jours elles accompagnent les malades ..elles passent plus de temps au travail qu”avec leur famille .. quand celles-ci sont compétentes respectez leur travail .. car elles le mérites …

  7. Odile dit :

    pas simple ce métier ..baucoup de tensions faut pouvoir gérer son stresssssssss façile a dire mais pas a faire tout le temp ..

  8. Monique dit :

    Oh oui, Domi….nous qui avons des filles dans le domaine médicale…..une erreur est si vite arrivée…surtout dans les conditions dans lesquelles elles travaillent….Toujours +…jusqu’à l’épuisement….Pensons fort à toutes ces professions qui donnent autant de leur temps et de leur compassion (quand elles en ont le temps) à toutes les personnes hospitalisées…..ou dans les Maternités : avec beaucoup de joie en général……mais avec des peines trop souvent encore…..

  9. Lucille dit :

    Ne tkt pas Magali 😉 je sait que toi tu ne fera aucune erreur si tu a confiance en toi 😉

  10. Marie Catherine dit :

    je suis d accord tout peu arriver mais voila il faut etre aussi honnete avec les parents et leur expliquer sans trouver d excuse et de bla bla

  11. Nicole dit :

    Justement en ce moment je suis en plein dedans !!! En plus moi aussi je suis médico-technique et cela me touche d’autant plus . Tout ça pour un prélèvement insuffisant qui a failli aboutir sur un avortement thérapeutique de presque 7 mois . A ce niveau c’est de l’euthanasie . Le labo a accepté l’analyse pour faire plaisir au médecin qui a insisté .. pour ne pas refaire l’examen … Alors le labo je l’ai en travers croyez moi .. Perso je n’aurai jamais accepté ce qui m’a souvent couté les foudres des IDE .. mais chacun son métier et si on refuse ce n’est pas pour vous ennuyer et c’est loin de nous faire plaisir .. c’est tout simplement que l’on sait que cela comporte des risques énormes et que notre but est de rendre des résultats fiables ! Alors s’il vous plait . si un labo vous dit que c’est pas possible et bien respectez ça et ne pourrissez pas la technicienne au bout du fil, elle aussi elle sait qu’il y a un patient au bout de son tube ainsi que de la souffrance. Il faudrait travailler un peu plus dans les respect des uns et des autres .. pour le bien des patients ! Finalement un second prélèvement a été demandé par les parents .. et tout va bien.. mais cette petite fille a failli nous quitter entre Noel et le Jour de l’An . J’en veut énormément au labo qui a cédé au médecin qui a insisté .. car par contre les généticiens avaient pris en compte les résultats. Peut être dans une autre famille ça ne se serait pas terminé aussi bien !

  12. Francoise dit :

    Pas dans ce boulot, l’erreur peut t’amener au pénal!

  13. gilles64300 dit :

    e vois ici souvent des réactions de professionnels qui ont une vue assez juste de notre médiocre capacité humaine avec ces failles, ces lâchetés, ces trahison, ces faiblesses et ces erreurs.
    Mais la réalité sociétale est bien différente de cette compréhension juste de toute activité humaine quel qu’elle soit et dont les maux du monde sont accolés à notre existence.
    Dans une société où l’on prône le jeunisme, la santé parfaite, la vieillesse vécue comme une seconde jeunesse et pour finir “l’immortalité”, cette illusion de perfection n’existe que dans des esprits ventripotents et embourgeoisés bien à l’abri de leurs illusions sécuritaires. Ici plus personne ne tolère la mort, la souffrance où l’erreur alors qu’elle est la loi du monde. La sélection naturelle à la sauce humaine…
    Nos modes de pensées bien rangées, organisés, névrotiques, égotistes, obsessionnelles et suffisant à l’abri derrière l’ écran de fumée démocratique, rendent la tolérance, la mort, la souffrance et l’erreur humaine insupportable ou abjectes. Malheureusement, si les erreurs surviennent trop souvent elles sont reliées à des conditions de travail qui se dégradent de jours en jours, des suffisances et l’arrogance de croire que nous exerçons dans une sphères scientifiques rationalisées où tout serait prévisible.
    Que dires de ceux qui sont venus là pour avoir un métier quelques soit leur fonction, sous-entendant avoir du fric et dont l’investissement se mesure en capacité d’écoute de l’autre…
    Notre esprit élevé du temps de Descartes, nous fais oublier que nous ne sommes que des artistes du soins et que la médecine est un art et non une science. Alors pourquoi ne pas prendre un peu de temps pour le dire à tous ceux qui croient que la médecine va tout solutionner que nous sommes parfois aussi démunis qu’eux.
    Disons leurs sans honte que nous ne sommes que des clowns de la condition humaines, mais des clowns sincères, honnêtes et généreux qui essayons de soulager les maux du corps comme de l’âme.
    Bien sur quelle reconnaissance aurions nous puisque nous sommes des clowns. Mais n’oublions leurs sourires ou leurs larmes et surtout n’oublions pas de leur dire merci pour la confiance qu’ils nous accordent et que parfois nous décevons souvent malgré nous.

  14. Evelyne dit :

    moi je trouve que c est un tres beau metier et il ya rien qui peut t arriver si tu fais rien l erreur est humaine

  15. leilou dit :

    ça peut arriver à tout le monde, distibuer à la mauvaise personne… je pense que ça nous est tous arrivé un jour ou que ça nous arrivera tous un jour…
    On nous demande tellement d’aller vite, d’en faire plus… c’est un travail d’équipe, on devrait pouvoir faire confiance au collègue mais visiblement non, il ne faut pas.

  16. Yvelise dit :

    oui l’erreur est humaine ,,mais quand il s’agit d’erreur médicale,, les conséquences peuvent etre dramatique,, j en ai fait l expérience,, c est un lourd métier ,, a haute responsabilité!!!ou l’erreur n existe pas!!!!!je dis bravo a ceux qui ont encore le courage de faire medecine,chirurugien ect…. heureusement qu’ils sont la pour sauver des vies humaines!!!!!!!!!

  17. Brigitte dit :

    oui personne n’est à l’abri d’une erreur, nous ne sommes que des humain et pas dieu, malheureusement dans le domaine de la médecine les erreurs ont de lourdes conséquences parfois.Mais il y a des gens qui ont le courage de prendre ces risques et de faire leur métier du mieux qu’ils peuvent.

  18. Y’a que ceux qui ne font rien qui ne font pas de bêtises !

  19. Jacques dit :

    mais non ne te mets pas ceci en téte et dit toi que une erreure sa arrine a tout le monde et qu’il n’y a que ceux qui ne fond rien qu’il ne leurs arrive rien bisous ma reine

  20. Maité dit :

    tous les jours hélas nous sommes confrontés a ce genre de problémes !!! ce métier devient de plus en plus difficile , quand nous sommes sur le tas , il faut prendre des décisions rapides et parfois cela peut impliquer des erreurs ………….je préfére ne pas épiloguer sur ce sujet , il y aurait tant a dire , j’aime mon métier ,je le pratique depuis 18ans , comme mes collégues je ne suis pas a l’abri toute erreur est humaine !!!

  21. Melodie dit :

    Que dire de ses situations d’urgence que nous avons tous connue de nos moments de ras le bol, de joies et de grandes détresses lors du décès d’un patient surtout celui d’un enfant, on en reste marquée à vie mais que des richesses humaines dans notre métier

  22. Béatrice dit :

    on travaille avec ce risque et cette peur parfois plus prèsente car on se sait faillible mais pouvoir le dire, se sentir ècoutè permet de reconnaitre et s’expliquer avec les personnes concernèes par l’erreur, ètre seul avec sa culpabilitè est terrible et empèche de continuer à travailler. En ce qui me concerne si mon erreur entraine la mort je sais que je ne serais plus infirmière

  23. Francoise dit :

    comme quoi il ne faut pas banaliser le métier d’ide , on parle toujours des responsabilités des médecins les pauvres mais jamais les infirmiers qui eux sont au premier plan et en prennent pour leur grade lorsque malheureusement il y a un drame comme cela

  24. Claudine dit :

    Y aura plus d’erreurs sur ” petits patients” à l’hopital d’Helfaut puis que ‘il n’y a plus de pédiatre!!! ils seront soignés à Calais ou Boulogne….. de quoi angoisser encore plus les parents.

  25. Anne-Marie dit :

    L’erreur est humaine, mais avec bien sur plus de conséquences quand il s’agit d’erreurs sur des malades, mais personne est infaillible hélas….

  26. Coralie dit :

    une erreur est vite arrivé la meilleur des choses et de le reconnaitre.ca arrive dans tout domaine

  27. Chris dit :

    Oui tout peut arriver et n’importe quand, à n’importe qui.

  28. France dit :

    tout peut arriver sans mm accusez dans tout les metiers hèlas

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