Une unidose peut en cacher une autre !

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Des confusions entre petits conditionnements unidoses contenant des produits aux statuts différents (médicament, dispositif médical, cosmétique) sont régulièrement rapportées à l’ qui vient de publier des chiffres inquiétants.

Une unidose peut en cacher une autre !Les victimes de l’erreur sont les nourrissons dans 42% des cas, les nouveaux nés dans 4% des cas et les enfants dans 20% des cas.

Parmi les signalements d’erreur, plus de la moitié ont entraîné la survenue d’effets indésirables, dont 1/5ème d’effets indésirables considérés comme graves.

Dans 88% des cas, l’erreur a eu lieu au domicile par l’entourage du patient ou le patient lui-même. 6% des erreurs sont réalisées par un professionnel de santé.

6% des erreurs sont réalisées par un professionnel de santé.
Il est à noter que les erreurs lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses notamment à la maternité ou en pédiatrie constituent un
«never events» pour les établissements de santé et constituent donc un axe de travail prioritaire pour ces derniers.

Dans 64% des cas, il s’agit de confusions entre une solution pour lavage nasal et /ou oculaire (majoritairement le sérum physiologique) et une solution pour application cutanée (telle que chlorhexidine ou eau oxygénée).

Dans 21% des cas, il s’agit de confusions entre du sérum physiologique et des solutions de lavage nasal ou oculaire (telle que l’acide borique).

Dans 6% de cas, il s’agit de confusions entre une solution pour lavage nasal et /ou oculaire (telle que sérum physiologique) et du savon liquide.

Source ANSM

 

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