Identitovigilance : inversion de patient lors d’une séance de gammathérapie

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) de Lille et le CHU de Lille ont annoncé le 7 avril qu'il y avait eu en décembre 2014 une inversion de patients lors d'une séance de télé gammathérapie, une erreur qui a conduit l'établissement à prendre rapidement des mesures correctrices.

Le CHRU de Lille

L'ASN indique qu'elle a été informée le 6 janvier 2015 de cette erreur survenue le 16 décembre 2014. Il y a eu interversion de deux patients lors de leur séance unique en télé gammathérapie. "Le premier patient a été traité avec les paramètres de traitement définis pour le second et vice-versa", précise le communiqué.

les deux patientes étaient prises en charge en radiochirurgie par le "Gamma Knife" ("bistouri gamma"), appareil de dernière génération qui traite les tumeurs par irradiation aux rayons gamma, une technique indolore et réputée être d'une grande précision. Cette technique permet d'irradier une lésion cérébrale de manière ciblée, sans aucune intervention de chirurgie lourde.

"Ceci s'est traduit par l'administration de traitement en dose faible sur des zones cérébrales non prévues pour chacun d'entre eux", précise le communiqué du CHU.

Selon l'ASN, "le premier patient a reçu l'intégralité de la dose prévue pour le second patient; la séance de traitement de ce dernier a en revanche été interrompue lorsque le personnel s'est aperçu de l'erreur, au moment du retour du premier patient dans sa chambre d'hospitalisation".

Les deux patients "ne présentent pas à l'heure actuelle d'altération de leur état de santé mais des conséquences à plus long terme ne peuvent pas être totalement exclues".

Un problème d'identitovigilance

Le CHU précise dans son communiqué que "le processus de vérification d'identification (identitovigilance) a été incomplètement effectué".

Selon l'ASN, "l'analyse approfondie met en évidence des causes organisationnelles. Cet événement a été favorisé par un environnement organisationnel non maîtrisé (mises en traitement tardives, interruption des tâches liée à des problèmes techniques, contraintes d'accès à l'imagerie…), et ceci dans un contexte de charge de travail importante".

Elle a constaté que "dès le surlendemain", et "avant toute nouvelle mise en traitement", le CHU avait "mis en place une mesure corrective". Le binôme de personnel paramédical en charge des patients suit désormais "une check-list où la double vérification de l'identité du patient est formalisée et tracée".

"En dix ans d'activité et plus de 6 800 patients pris en charge, aucun incident de cette nature n'avait été enregistré", indique le CHU

Rédaction ActuSoins, avec TF1 et APM

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