Sécurité transfusionnelle : le danger des erreurs de prélèvements

Colosse aux pieds d’argile

Toute transfusion sanguine impose la réalisation d’examens biologiques. Il y a bien évidemment le groupage sanguin mais également le phénotype et la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI). Cette batterie de tests permet d’établir une carte immunologique du patient et l’EFS détermine ainsi le produit sanguin le plus compatible. Ces précautions sont censées prémunir le patient bénéficiant d’une transfusion de toute complication immunologique.

Ce processus de protection, aussi rigoureux soit-il, repose sur un facteur humain, donc faillible. Plusieurs études, françaises et anglo-saxonnes, ont reconnu le prélèvement pré-transfusionnel comme la principale étape à risque du processus transfusionnel.

Le facteur X

La fiabilité des données reposant tout simplement sur l’identité de la personne à transfuser, si celle-ci est erronée, le système s’écroule. Un cas a par exemple été rapporté par un service de gynécologie strasbourgeois ou une patiente s’était enregistrée sous le nom de sa sœur pour bénéficier d’une prise en charge à 100%. Dans cet exemple, la personne a été confondue en comparant son phénotype avec celui enregistré dans le dossier médical.

Ce genre d’agissements, difficilement quantifiable, ne doit pas masquer les erreurs commises par les professionnels. Les principales raisons évoquées sont l’épuisement lié au rapport charge de travail / manque de personnel, les sources d’erreurs comme les homonymies mais par dessus tout, un manque de formation des différents personnels.

Pour de grands noms de l’hémovigilance comme K.Sazama, cette défaillance est une réalité et « les solutions incluent des changements dans l’approche humaine, l’amélioration des technologies et l’implication de sociétés professionnelles pour créer des normes de performance nationales ou internationales ».

Des études prudentes

Dans son bulletin d’hémovigilance de novembre 2010, l’AFSSAPS a rapporté des données d’études américaines en matière de mortalité transfusionnelle. D’après l’épidémiologie descriptive menée depuis 1975 outre Atlantique, l’incompatibilité de transfusât serait à l’origine de 51% des décès. En France, on estime ce taux à 24%.

On estime en outre la fréquence du W.B.I.T à 1 échantillon sur 2000 et 1 discordance de groupe sur 1168 prélèvement est constatée sans qu’on ait pu trouver d’explication. Selon l’AFSSAPS, entre 1994 et 2009, 569 décès auraient été rapportés à l’hémovigilance. Chiffres qui, de l’aveu même de l’agence, ne sont « pas exhaustifs ».

Joël Ignasse

Restez connecté ! Installez l'application gratuite ActuSoins

Prise en charge de l'insuffisance cardiaque : formation e-learning
Assurer la prise en charge, identifier les signes d'aggravation et coordonner le parcours du patient insuffisant cardiaque. En savoir plus

Prise en charge de l'insuffisance cardiaque à domicile : formation e-learning
Assurer la prise en charge, identifier les signes d'aggravation et assurer la continuité du parcours de soins du patient à domicile. En savoir plus