PAERPA : quel rôle pour les infirmiers libéraux ?

Dans ce territoire qui regroupe 97 communes pour 103 000 habitants, les plus de 75 ans sont environ 12 000. Autant de personnes qui peuvent être concernées par le projet PAERPA. « L’idée de départ est de trouver des palliatifs aux ruptures du parcours de soins des aînés », souligne Gisèle Gravier Bujeau, infirmière libérale à Loches (Indre-et-Loire). L’objectif est d’anticiper afin d’éviter qu’un petit accident puisse faire perdre toute autonomie à ce public et d’avoir à prendre des décisions dans l’urgence. « Il s’agit d’avoir un coup d’avance, ne serait-ce pour que nous ayons les bons interlocuteurs », ajoute l’infirmière.
Dans le cadre de l’expérimentation, une grille de repérage a été élaborée afin de définir les critères de fragilité : amaigrissement, période de tristesse, perte d’un parent proche. « Ce sont des éléments qui peuvent interpeller l’un de nous, intervenants à domicile, lorsqu’on se rend compte qu’un déséquilibre se créé par rapport à une situation qui se passait bien », explique Gisèle Gravier Bujeau. Le médecin traitant est alors interpellé, et la Coordination clinique de proximité (CCP) à savoir, le médecin traitant, l’infirmier et éventuellement le pharmacien ou le masseur-kinésithérapeute, se réunissent, au maximum à trois personnes.

La CCP « se rend chez une personne signalée par un intervenant à domicile qui a repéré une fragilité ou une situation de rupture qui donne lieu à un changement de comportement soudain », fait savoir Jérôme Faichaud, infirmier libéral à Genille (Indre-et-Loire). Mais elle peut aussi se réunir à distance puisque des outils de communication sécurisés sont en phase de développement. « Nous discutons du cas de la personne, nous recensons ses problèmes sociaux et médico-sociaux tels que l’organisation des transports, des repas, la coordination, bref tout ce qui peut être problématique en termes d’autonomie », précise Gisèle Gravier Bujeau. Et d’ajouter : « Il s’agit vraiment d’un travail en équipe pluridisciplinaire innovant. Je suis infirmière depuis 30 ans et me retrouver au domicile du patient pour une approche globale ne m’était jamais arrivé. »

Le CCP : lieu de concertation

Une fois les problèmes énumérés, la CCP réalise un Plan personnalisé de santé (PPS) qui définit, pour un an, les objectifs à atteindre et les intervenants impliqués. Il est validé par le médecin traitant et transmis à la Coordination territoriale d’appui (CTA), le « super-organisateur » qui connaît les moyens existants localement (lire encadré). « Mais à chaque PPS ne correspond pas nécessairement une CTA, car on peut parfois activer le levier local pour compléter l’existant », explique Jérôme Faichaud.
« Dans le parcours de santé des aînés, nous constatons régulièrement les actions qui restent à mener mais qui ne relèvent pas de nos missions comme le portage du repas », souligne Gisèle Gravier Bujeau. Cela relève désormais de la CTA. L’équipe décide ensuite d’une date afin de réaliser une première évaluation d’atteinte d’objectifs. « Ce genre de dispositif est assez révolutionnaire, estime l’infirmière. Il permet de répondre au besoin grandissant que représente le maintien à domicile et la dépendance, et qui impactent négativement la vie des aînés et de leurs familles. S’ils savent qu’ils peuvent compter sur un appui sur place, c’est formidable. »

Quelle rémunération ?

Les infirmiers, médecins et pharmaciens sont bien entendu formés au PPS et à sa manipulation en condition réelle.
Dans la région, il a par ailleurs été décidé « de lancer un système informatique communiquant car l’outil PPS – fichier PDF – est censé voyager par la messagerie sécurisée et être déposé sur le DMP dossier médical partagé », indique Jérôme Faichaud. Les organismes de tutelle ont aussi créé à titre expérimental une lettre clef « PPS » d’une valeur de 100 euros, qui s’ajoute à la nomenclature actuelle. « Nous y attribuons le coefficient, qui est de 0.6 pour le médecin et de 0.4 pour les infirmiers et ce sont les caisses qui règlent directement », explique Gisèle Gravier Bujeau. Si la CCP est composée de trois personnes, la répartition est de 40 % pour le médecin et de 30 % pour les autres.

Laure Martin
Article publié dans Actusoins magazine

METTRE DU LIEN « Mon rôle est d’être en appui aux professionnels de santé et aux acteurs sociaux et médico-sociaux afin de permettre la collaboration entre tous les acteurs. Nous nous appuyons sur les guichets d’accueil physiques existants, les Maisons départementales de solidarité, le CLIC, les centres hospitaliers. J’ai essentiellement une mission d’information et d’orientation des professionnels, voire de réorientation. J’assure également la gestion administrative des PPS, c’està-dire que je les centralise, les consulte, et vérifie l’exactitude des données. Je me renseigne pour vérifier si pour telle personne, il existe un plan d’aide à domicile, avec quel financement. Je recherche également des informations sur des filières gériatriques et psychiatriques en vue notamment d’une évaluation. L’ensemble des informations sont restituées auprès du médecin et de la CCP. Les PPS permettent de connaitre et repérer la façon dont s’organisent les professionnels au sein de la CCP. Je travaille donc directement en lien avec les partenaires médicaux et notamment le médecin. Avec PAERPA, notre rôle est de permettre aux personnes âgées de bénéficier de la bonne prise en charge, au bon moment, par les bons professionnels, avec les bonnes informations, dans les bonnes structures et aux meilleurs coûts. J’assure des nouvelles missions sur le territoire où je mets simplement du lien entre les professionnels. »

La direction de la Sécurité sociale, estime que « le montant annuel moyen des plans d’actions est de 1,87 millions d’euros par territoire ». Selon le ministère, l’enveloppe budgétaire bénéficie à 53 % à la prise en charge à domicile, pour la rémunération des professionnels libéraux.
À terme, ces parcours devraient concerner 7 000 professionnels de santé et bénéficier à près de 190 000 personnes âgées.

>> Les documents de référence

Pour les professionnels de santé

• Fiches pratiques
Découvrir le rôle de chaque professionnel et ses moyens pour intervenir dans la démarche PAERPA.

A destination des professionnels de santé en ville (PDF – 1.3 Mo)

A destination des établissements de santé (PDF – 1.2 Mo)

A destination des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) (PDF – 1.3 Mo)

A destination des services à domicile (SAAD, SSIAD et SPASAD) (PDF – 1.5 Mo)

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