La caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise avait notifié en 2012 à l’infirmier un indu correspondant à des séances de soins cotées « AIS 3 », effectuées en 2010, ainsi qu’à la prise en charge de majorations de nuit et de jours fériés, au motif qu’il s’agissait d’actes non conformes aux prescriptions médicales.
L’infirmier avait alors attaqué cette notification et obtenu gain de cause en première instance, dans un jugement rendu le 28 mars 2013 par le tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass) de l’Oise, au motif que l’intéressé avait “respecté le maximum de quatre AIS 3 par jour” et n’avait “pas réclamé le remboursement d’actes inexistants dans la nomenclature”.
La demande préalable “inopérante” pour des séances en sus de la prescription
Le tribunal ajoutait que l’entente préalable, tacitement acceptée par non-réponse dans le délai de quinze jours, faisait “obstacle à ce que la caisse puisse réclamer ultérieurement la répétition des sommes versées en invoquant la non-conformité de la cotation adoptée aux prescriptions médicales”.
Cependant la Cour de Cassation casse cette décision car “les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels”.
“La nomenclature générale des actes professionnels n’autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s’ils ont fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, ce qui rendait inopérante la demande d’entente préalable pour le surplus des séances qui n’étaient pas mentionnées par cette prescription”, indique la Cour .
La Cour rejette donc la demande de l’infirmier et le condamne à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise la somme de 2 500 euros.
Rédaction ActuSoins
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Un peu normal…
AUCUNE DSI N EST VALABLE DONC?
je ne comprend pas puisqu avec la dsi c est nous qui fixons le nombre de séances… EP n existe plus maintenant cest un accord prealable mais pas pour les ais (pour distribution de ttt par exemple pour des gens qui ont une demence). mais peut etre que c était avant la dsi…
Comprend pas non plus car la dsi permet infirmier d’évaluer les besoins et la fréquences des passages avec un max de 4ais3 par jour…..
Les médecins n’y connaissent rien à la nomenclature infirmier comment peuvent ils fixer le nombre d’ais3 , en plus ils disent qu’il y a paiement uniquement que si c’est spécifié sur la prescription , alors qu’on me refuse un tarif nuit pour un dextro à 7h prescrit par le médecin , est toujours quand ça les arrange !!