L’enquête, dont le rapport a été rendu public mercredi, avait pour objet d’étudier les réponses du Samu de Strasbourg aux appels reçus concernant Naomi Musenga, les circonstances du décès, l’accompagnement de la famille, les conditions de conservation du corps jusqu’à la réalisation de l’autopsie, mais également les modalités de signalement de cet événement et, de manière plus générale, des procédures mises en place au sein du Samu de Strasbourg en matière de régulation des appels.
Sur la prise en charge des appels reçus par le Samu de Strasbourg, l’IGAS a tout d’abord relevé que “l’analyse des flux d’appels reçus au cours de la matinée du 29 décembre 2017 montre un contexte de forte activité, mais des conditions normales d’organisation du service avec des effectifs rapportés au nombre d’appels décrochés conformes aux conditions habituelles“.
Une mauvaise prise en charge
L’IGAS pointe un manquement dans la prise en charge de la jeune femme. “Le ton employé en réponse à l’appel et les propos tenus sont particulièrement choquants“, estime l’IGAS. “Les questions posées ne sont pas adaptées à la situation“. “L’appel n’a pas été transmis au médecin régulateur du Samu…et donc n’a pas été traité administrativement par l’ARM comme un appel à caractère médical“.
L’inspection générale des affaires sociales considère ainsi qu’il y a eu des réponses “non adaptées de l’assistance de régulation médicale“. L’opératrice n’avait pas pris l’appel de la jeune femme au sérieux. L’enquête conclut que cette attitude a “conduit à un retard global de prise en charge de près de 2h20“.
Le directeur du Samu de Strasbourg démissionne, le CHU s’engage à mettre en place de nouvelles procédures
Le rapport de l’IGAS notre que la procédure en vigueur au Samu de Strasbourg permettait aux assistants de régulation médicale, dans certains cas, de traiter seuls ce type d’appel. Les ARM pouvaient alors proposer à la personne d’appeler elle-même un médecin.
L’IGAS pointe que cette procédure n’est pas conforme aux recommandations de bonne pratique de la HAS, ni aux recommandations de la Société française de médecine d’urgence.
Les hôpitaux universitaires de Strasbourg ont accepté la démission du responsable du service du Samu et se sont engagés à mettre en oeuvre “sans délai” les recommandations formulées par l’IGAS.
Une procédure disciplinaire s’engage à l’encontre de l’assistante de régulation médicale ayant réceptionné l’appel. Celle-ci fait l’objet d’une suspension à titre conservatoire depuis le 9 mai.
Rédaction ActuSoins (avec APM et France Info)
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