Infirmière libérale : ETP construire du lien avec les médecins généralistes

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est en plein essor depuis plusieurs années. L’infirmière libérale est au cœur de cet accompagnement du patient. Et lorsqu’un lien se construit avec le médecin généraliste, la prise en charge n’en est que meilleure.  

Dominique Jakovenko, infirmier libéral et président de l'aima, lors d'une séance d'ETP avec une patiente diabétique

Dominique Jakovenko, infirmier libéral et président de l'aima, lors d'une séance d'ETP avec une patiente diabétique. © DR

A Alès (Gard), dès sa création en 2009, l’Association des infirmiers libéraux du bassin Alésien (Ailba) a noué des contacts avec les médecins libéraux du territoire afin de travailler conjointement. « Tous les ans, les médecins organisent une journée médicale au cours de laquelle ils trouvent un sujet de discussion intéressant à la fois pour les médecins et pour les infirmiers. Nous faisons de même lors de notre réunion annuelle, rapporte Dominique Jakovenko, infirmier libéral, président de l’Ailba. C’est de là qu’est venue la réflexion sur l’ETP. »

Les infirmiers libéraux (idels) ont en effet proposé aux médecins la mise en place de consultations d’ETP et ont élaboré le dispositif à la demande des praticiens.« Nous avons donc peaufiné le travail. Puis, nous avons organisé deux réunions avec les médecins pour nous mettre d’accord sur les protocoles », indique l’infirmier.

L’association propose désormais des séances individuelles d’ETP à domicile pour les patients atteints de diabète de type 2, d’hypertension et d’insuffisance cardiaque, dispensées par une quinzaine d’idels et financées par l’Agence régionale de santé ainsi que la Caisse primaire d’assurance maladie pour un an d’expérimentation, et ce jusqu’en septembre 2017. 

Les médecins acteurs

« Ce sont les médecins généralistes et/ou spécialistes, libéraux comme salariés, qui incluent les patients dans le dispositif sur la base de critères définis. Le patient signe une charte d’engagement et bénéficie alors de cinq séances d’ETP »,explique Dominique Jakovenko.

La première concerne le recueil de données et un bilan éducatif partagé, transmis par l’infirmier aux médecins généralistes et spécialistes. Et à l’issue des quatre autres séances, l’infirmier réalise une synthèse finale qui est également transmise au médecin. Ce dernier peut alors revoir le patient pour la finalisation de la prise en charge. Les idels et les médecins n’ont néanmoins pas d’autres contacts dédiés concernant le patient.

L’intérêt de ces séances est manifeste pour le patient car dans la majorité des cas, ses critères biologiques sont améliorés. Les médecins sont également satisfaits : ils obtiennent davantage d’informations sur leurs patients qui bénéficient d’un meilleur suivi. Quant aux infirmiers, l’ETP valorise leurs compétences.

Dans le cadre de cette expérimentation, les professionnels de santé ont instauré un comité de pilotage dont font partie six médecins et des personnes référentes de l’Ailba. « Au cours des réunions, nous parlons de tout ce qui concerne l’expérimentation, les problématiques que nous rencontrons, de l’informatique, du financement et nous faisons des points sur les inclusions des patients »,souligne Dominique Jakovenko. Et de poursuivre : « avec les médecins, nous prenons l’habitude de réfléchir ensemble, de partager les informations, de voir ce qui est fait et ce qui pourrait être instauré. Actuellement,je travaille sur un protocole de prise en charge des patients âgés. Le fait d’avoir l’habitude d’échanger avec les médecins m’a permis d’en convaincre certains de participer à ce nouveau protocole. »

Vers un travail d’équipe

Yseult Arlen, infirmière libérale membre de l'cccic, lors d'une séance d'ETP sur la prise en charge de la douleur à domicile

Yseult Arlen, infirmière libérale membre de l'cccic, lors d'une séance d'ETP sur la prise en charge de la douleur à domicile. © DR

Karine Domergue, idel à Malissard (Drôme), a suivi une formation validante en ETP et en consultation infirmière, « ce qui m’apporte des outils pour mettre en place l’ETP de manière pratico-pratique », précise-t-elle.Diplômée en 2004, elle considère qu’elle a été formée à être une bonne praticienne et technicienne. En revanche, « le rôle éducatif n’était pas mis en avant dans la formation, à l’époque ».Pour aider ses patients diabétiques, elle a donc entrepris une formation d’infirmière clinicienne dont elle est certifiée depuis septembre. Depuis, elle a aménagé, avec une collègue, son temps de travail afin de dédier deux jours par semaine à la consultation infirmière.

« Nous avons rencontré les médecins traitants de notre commune pour leur expliquer notre formation, ce que nous pouvons proposer et ce que nous espérons apporter aux patients chroniques », raconte-t-elle. Afin d’avoir une organisation standardisée, la prise en charge se fait dans le cadre d’une démarche de soins infirmiers (DSI) signée par le médecin, avec la tenue de dossiers de soins. « A force de solliciter les médecins, cela se met progressivement en place, explique Karine Domergue. Quatre d’entre eux sont ouverts à notre travail et signent la DSI. Mais vont-ils être prêts à aller plus loin ? Je ne sais pas. »

Pour les médecins, cet apport aux patients est aussi très confortable et rassurant. « Nous voudrions créer une relation d’équipe encore plus développée car, pour les consultations d’ETP qui ont eu lieu de septembre 2016 à juin 2017, nous avons surtout eu l’impression d’avoir une communication dans un sens, avec peu de retours de leur part,regrette Karine Domergue. Nous voudrions mettre en place une réunion trimestrielle pour s’interroger ensemble sur les patients de notre tournée et ceux de la consultation. »

Pour le moment, le point noir reste la rémunération. La DSI permet à l’infirmière d’avoir une prise en charge à 18,95 euros de l’heure, ce qui ne lui permet pas d’en vivre. Aujourd’hui, elle souhaite aller plus loin et créer, avec les infirmières cliniciennes certifiées, une association locale pour développer des projets avec l’URPS, l’ARS et la CPAM.

Développer la relation

Depuis 2009, des infirmières libérales, organisées au sein de l’Association catalane d’infirmières cliniciennes et de consultation (Acicc), ont élaboré un projet de prise en charge de la douleur à domicile avec un accompagnement thérapeutique. Ces idels sont toutes formées à la consultation infirmière et certaines sont titulaires d’un Diplôme interuniversitaire (DIU) sur la prise en charge de la douleur. Ce projet a obtenu en 2015 un financement de l’URPS Infirmiers du Languedoc-Roussillon, pour le suivi de vingt patients douloureux chroniques. 

« Avant de véritablement mettre en place les consultations, nous avons fait un important travail en allant voir les médecins du territoire pour leur expliquer ce que nous voulions instaurer, rapporte Yseult Arlen, infirmière libérale membre de l'Accic. Nous voulions éviter qu’ils croient que nous leur prenions leur travail. »

Leur perception ? Variable. En institution c’est plus simple car les médecins et les infirmiers se côtoient, l’échange se fait directement. « En libéral, la notion de consultation infirmière est assez compliquée à percevoir pour les médecins généralistes car ils ne savent pas ce que cela représente,ajoute-t-elle. Il est donc plus compliqué pour eux d’adresser un patient, qui plus est à une infirmière, car il existe toujours ce sentiment de supériorité lié au diplôme. »D’où l’importance de la mise en confiance afin d’expliquer aux médecins la plus value du concept.

D’ailleurs, quelques médecins ont d’emblée été partants notamment ceux qui travaillent déjà en consultation douleur car ils connaissent ce fonctionnement et ont l’habitude de voir les infirmières dans les services. « Ce travail en consultation infirmière est très valorisant pour nous », poursuit Yseult Arlen. Il est reconnu et la pluridisciplinarité prend tout son sens car le médecin a son rôle, et nous, nous apportons notre expertise également. Cela donne une autre image de ce que peut faire une infirmièreen dehors de la caricature de la toilette et du gant. »

Dans l’idéal, l’Accic souhaiterait instaurer des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) avec les médecins. « Chaque acteur donnerait son point de vue sur les patients, ce serait l’idéal,soutient Yseult Arlen. Mais c’est compliqué en libéral notamment pour la rémunération. »

Laure Martin

Actusoins magazine pour infirmier infirmière hospitalière et libéraleCet article est paru dans le numéro 26 ActuSoins magazine 
(Sept/Oct/Nov 2017).

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Dr Jennifer Enger

© DR

Le point de vue du médecin

Le Dr Jennifer Enger a soutenu en juin 2017 sa thèse en médecine générale intitulée : « Programme expérimental d’ETP individuelle pour patients diabétiques développé par des infirmiers libéraux du bassin alésien : quelle implication des médecins généralistes ? »L’expérience qu’elle a acquise lors de ses stages en externat et internat, lui a permis de constater que l’ETP à l’hôpital laisse généralement un « goût d’inachevé »aux patients. « Pendant une semaine, ils sont satisfaits de l’encadrement, mais à la sortie de l’hospitalisation, ils se sentent perdus et, souvent, ils sont réhospitalisés »,explique le médecin.

En revanche, le médecin a l’impression que le projet de l’Ailba offre une certaine continuité au patient. Certes, le programme n’a que deux ans de recul. « Il faudra voir ce que cela donne sur le long terme, ajoute-t-elle. J’ai eu des échos de la part des médecins qui utilisent le programme. Ils dressent un bilan très positif de la part des patients. Il serait intéressant de voir à cinq-dix ans, ce qu’il en reste. Ne faudrait-il pas faire une séance de consolidation pour être sûr que les effets demeurent ? »

Pour le Dr Enger, l’ETP en libéral n’est possible qu’avec les infirmières. « Sans un bon réseau et une bonne communication, on ne peut pas travailler,considère-t-elle. Si nous n’avons pas de lien avec l’infirmière qui prend en charge nos patients, nous perdons de l’information. Nous sommes dans la complémentarité. »Elle a rencontré des médecins plus âgés, réticents par crainte, notamment, de perdre leur place de référent et de pilier central. « Mais aujourd’hui, dans le cadre de nos études, nous avons beaucoup de stages en équipe et nous connaissons ce travail pluridisciplinaire. Avec le changement de génération de médecins, je me demande si nous n’allons pas tous être dans cette tendance », conclut-elle.

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Réactions

2 réponses pour “Infirmière libérale : ETP construire du lien avec les médecins généralistes”

  1. Anonyme dit :

    Dispositif Asalée, il fonctionne, a le recul et les infirmières libérales sont les bienvenues…. à un moment donné, la discussion et l’échange au sein de la profession pourrait être profitable à tous et surtout au patient

  2. Anonyme dit :

    Bonjour,
    Je suis IDEC en Lorraine, je travaille actuellement en réseau de santé territoriale et dans le cadre de ma formation ETP ,je travaille sur le projet d un ETP Personnes Âgées. Pourrions échanger sur nos travaux? Merci par avance,à bientôt j espère.

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