Soignants, n’ayons plus peur des morphiniques !

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L'opiophobie (crainte irraisonnée des opioïdes) est un obstacle majeur à une prise en charge correcte de la douleur. Elle concerne tous les acteurs du soin, du médecin jusqu’au patient et prive les patients d’un droit fondamental, celui de ne pas souffrir.

MorphineUn enjeu majeur de santé publique

La prise en charge de la douleur a connu son essor en 1998 sous l’impulsion de B. Kouchner, qui avait déclaré “la douleur ne doit plus être une fatalité”. Après trois plans anti-douleur et plusieurs rapports, ce sont encore 129 millions d’européens qui sont touchés par des douleurs chroniques (3), chiffre en constante augmentation.

Bien au delà du symptôme, la douleur, véritable fléau social, économique, familial et professionnel, constitue une pathologie à part entière, évoluant pour son propre compte.

Quelles sont ces peurs qui influencent notre prise en charge de la douleur?

          La peur de la toxicomanie

Soignants et  patients tendent à assimiler la morphine à une drogue. Une dépendance physique peut apparaître lors d'administrations prolongées (douleurs chroniques, oncologie,…) sans relever d’une conduite addictive (besoin compulsif en morphine afin d'en obtenir les effets psychiques: sédation, euphorie).

En fait, le risque de survenue d'une toxicomanie liée à un traitement antalgique par opioïdes est quasiment nul (4, 5). A contrario, le paracétamol peut dans certains cas être à l’origine d’un abus médicamenteux allant jusqu’au syndrome de sevrage (6), sans que son utilisation ne suscite les mêmes craintes.

          La peur d'un traitement à la connotation funeste

Si la morphine permet de soulager les patients, en arrière-plan persiste l'association de ce médicament à la ou au cancer. “Mort-Fine” pour beaucoup de patients et de soignants, le recours à cette médication signerait donc la gravité de la pathologie.

Pourtant, de même qu’il n’existe pas de corrélation entre l’importance de la lésion et la douleur7, il n’y a pas de lien entre le choix de l’antalgique requis (guidé par l’intensité de la douleur) et la sévérité de la pathologie.

          La peur du surdosage et des effets secondaires

Comme le disait une patiente à laquelle nous demandions la raison pour laquelle elle n'utilisait pas la PCA malgré des EVA élevées: " Parce que la morphine, ça tue !!!". Au delà de ce cas extrême, les soignants mettent parfois en avant les effets secondaires de la morphine (constipation, nausées, prurit) pour “suggérer” aux patients d’éviter d’y recourir.

Or, une surveillance adaptée permet le dépistage précoce des incidents et des accidents, l’analgésie précédant toujours la sédation puis la dépression respiratoire. Ainsi un accident par surdosage implique à minima un défaut de surveillance. Une surveillance limitée (par les exigences du service) représente une contre indication au recours à la morphine, notamment dans ses formes injectables.

Pourtant, il existe un antagoniste spécifique (naloxone), à l’utilisation parfaitement validée et protocolisée. Quant aux effets secondaires, il se traitent et leur survenue doit être anticipée ( laxatifs, antiémétiques).

Plus récemment, la découverte de  l’hyperalgésie induite par les opioïdes a ravivé les réticences envers la morphine, mais le recours aux antihyperalgésiques (kétamine) et à l’analgésie multimodale permet d’y palier en limitant les besoins en opioïdes.

Quelles conséquences pour les soignants et les patients?

De manière générale, les professionnels (médicaux et paramédicaux) surestiment la puissance des analgésiques, ainsi que les risques liés à leur utilisation (8), (9), notamment la dépression respiratoire. Le médecin prescrit trop peu et l’infirmière administre parfois moins que prescrit (2)(dose incomplète, transformation de prescriptions systématiques en prescriptions “à la demande”).

Ces pratiques rassurent les  professionnels quant aux  effets secondaires des opioïdes, mais exposent le patient à ceux de la douleur. Les perturbations hydro-électrolytiques, métaboliques, cardio-vasculaires ou encore respiratoires liées à la douleur s'avèrent pourtant tout aussi délétères pour le patient.

En outre, d’un point de vue déontologique, la souffrance, le stress et l’angoisse imposés au patient relèvent clairement de la maltraitance. En outre, le patient qui ne sent pas la prise en considération de sa douleur perd confiance dans l’équipe et dans l’institution. Cela peut induire des attitudes d’évitement des soins et des hospitalisations.

Comment améliorer la situation?

Comme l’a démontré le dernier plan anti-douleur, le manque de formation semble clairement à l’origine d’un défaut de prise en charge de la douleur. Les équipes mobiles douleurs le constatent tous les jours. Les prescripteurs les premiers connaissent mal les opioïdes et maîtrisent mal leurs règles de prescription pourtant parfaitement codifiées de nos jours.

Ils surestiment, tout comme les infirmières, les risques liés à leur utilisation ou la puissance de leur pouvoir antalgique. Seule une formation adaptée (pharmacologie, règles d’administration, PCA, surveillance, antagonisation) et généralisée10 à tous les acteurs du soin permettront d’en finir avec ces phobies.

Plus largement, c’est d’une formation plus générale à la prise en charge de la douleur qui s’impose, car malgré de réels progrès, l’évaluation (préalable indispensable à une bonne prise en charge) n’est que rarement réalisée11 et plus rarement encore tracée.

Le développement des équipes mobiles douleur permet également de relativiser les risques et de rappeler les règles d’utilisation et de surveillance, afin de limiter les freins à l’utilisation de ces produits.

En  Conclusion

Incontestablement, la morphine présente de nombreux avantages par rapport aux autres opioïdes, comme l’absence d’effet plafond ou de limite posologique. Une surveillance adaptée dans le respect des bonnes pratiques d’administration assurent une utilisation sans risque de ce produit.

L’analgésie multimodale et l’utilisation des anti-hyperalgésiques, en limitant les besoins, permet de réduire les effets secondaires ainsi que la chronicisation des douleurs (12).

Enfin, dans le cadre de l’épreuve de certification V2010, la  prise en charge de la douleur est une pratique exigible prioritaire, et un niveau de conformité insuffisant sur ce point conduira systématiquement à une décision de certification péjorative, voire à une non-certification (13).

Maxime Darde , infirmier anesthésiste - Jean Christophe Foissac, infirmier anesthésiste, équipe mobile douleur aiguë de l'hôpital Rangueil.

Bibliographie:

(1) Marc KARIM BEN DIANE, Patrick PERETTI-WATE, Anne GALINIER, Roger FAVRE, Yolande OBADIA-Prescription de morphine en cas de douleur intense en phase terminale de cancer : résultats d’une nationale - Bull Cancer 2005 ; 92 (7-8) : 733-40

(2) Poisson-Salomon A.S., De Chambine S., Lory C. - Facteurs explicatifs de la douleur post-opératoire : caractéristiques des patients et pratiques professionnelle. Rev. Epidemiol. Santé Publique, 2005 ;  53 :1S47-1S56.

(3) A.Serrie, F. Laroche, L. Carton, M. Crespa. Pain Proposal Amélioration de la prise en charge actuelle et a venir de la douleur chronique. 2010

(4) Moulin DE, Clark AJ, Speechley M, Morley-Forster PK. Chronic pain in Canada--prevalence, treatment, impact and the role of opioid analgesia. Pain Res Manag 2002; 7(4):179-184.

(5) Roth SH, Fleischmann RM, Burch FX, Dietz F, Bockow B, Rapoport RJ et al. Around-the-clock, controlled-release oxycodone therapy for osteoarthritis-related pain: placebo-controlled trial and long-term evaluation. Arch Intern Med 2000; 160(6):853-860

(6) CCQ (Céphalées chroniques quotidiennes) : Diagnostic, Rôle de l’abus médicamenteux, Prise en charge- ANAES 2004

(7) “La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage.” IASP 1979

(8) FL Cohen Pain 1980

(9) OF Weiss et coll Anesth Analg 1983

(10) D. Benhamou ,E. Viel , M. Berti , G. Brodner, J. De Andrese, G. Draiscif, M. Moreno-Azcoitag, E.A.M. Neugebauer, W. Schwen , L.M. Torres  - européènne sur la prise en charge de la douleurr et de l’analgésie post-opératoire (PATHOS)les résultats français - Annales Françaises d’anesthésie et de réanimation :  27 (2008) 664–678

(11) Haut Conseil de la Santé Publique, Evaluation du plan d’amélioration de la douleur 2006-2010 ,Annexe 2, Indicateur IPAQSS

(12) V. Martinez, D. Fletcher - De la douleur aiguë postopératoire à la douleur chronique : mécanismes - Conférences d'actualisation 2004, p. 801-807

(13) Manuel de certification des établissements de santé V 2010, HAS, Juin 2009

 

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Réactions

18 réponses pour “Soignants, n’ayons plus peur des morphiniques !”

  1. mayon dit :

    Pour ma part cet article ne me concerne pas non plus j’hésite pas quand cela est necessaire a utiliser la morphine pour soulager mes patients mais je contaste aussi souvent des réaction de peur face a l’instauration de la morphine voir de rejet totale situation encore vecu il y a 15 jours par ma collègue ou la fille d’un patient en fin de vie est quasiment devenu agressive envers les soignants qui voulait tuer son pere avec leur morphine….Je travaille de nuit et j’ai donc souvent a faire avec des internes de garde et j’observe une fois sur deux cette peur et cet absence de connaissance et de maitrise de la morphine…perso je trouve cela abérant dans un pays comme le notre quand j’entend dire que la douleur est salvatrice et preuve que l’on es vivant!!

  2. Aleks dit :

    Idem, pas concerné, j’hésite pas à en administrer, avec la surveillance spécifique qui va avec bien sûr…

  3. IDE retraitée devenue patiente dit :

    très mauvaise expérience il y a juste un an de deux nuits post-opératoires blanches à cause de la douleur, obtenu la morphine au 3ème jour mais pas la 3ème nuit….prescrite toutes les 8 h, l’IDE de nuit faisant traîner pour qui pour quoi.??.. avec une attitude infantilisante: a fait sauter une injection de son propre chef! eh oui, ça existe encore

  4. Marnia dit :

    et je n’ai jamais rencontré de patients pour qui cela était indiqué en avoir peur au contraire heureux d’avoir un traitement soulageant

  5. Marnia dit :

    pas concernée par la question car perso moi je n’ai pas peur. Parmis mes collègues… Je n’en connais aucun qui ait peur et les médecins avec qui je bosse n’ont pas peur non plus.

  6. Frédi dit :

    certes, il y a la peur de l’ utilisation de la morphine…. que les médecins répugnent à prescrire, pour toutes les raisons décrites dans l’ article.
    par contre, selon mon expérience hospitalière, les infirmier(e)s plus sensibles à la douleur de leurs petits malades, réclament souvent sans obtenir toujours…… je n’ ai jamais vu “d’ adaptation diminuée de la posologie ou des diminutions de dose…” ce serait d’ ailleurs une faute professionnelle.

    en Médecine de ville, c’ est bien pire…… la plupart des soignants restant de toute façon convaincus qu’ il n’ y a pas d’ “antalgiques efficaces” et qu’ il est tout à fait normal de souffrir un peu…. : “c’ est bien normal, à votre âge et dans votre situation…qui n’ a pas ses douleurs ?? ” et le pire, c’ est que bien des personnes soignées en sont persuadées aussi….et puisque le docteur le dit……..

    donc, il y a du boulot !!!

  7. Réjane dit :

    nous sommes encore dans une culture latine les anglo-saxons traitent la douleur depuis longtemps et les médecins sont peu formés il faut que les infirmières se battent pour changer les mentalités par contre il faut penser au sevrage au retour à la maison qui n’est pas évident

  8. Coralie dit :

    la morphine c est bien je c est ce que je dit car j été bien contente d en avoir quand j été malade mes c est vraix ya des efet secondaire mes bon ca diminue la douleur c est le principale

  9. Stéphanie dit :

    Effectivement, il y a un manque de formation mais je pense que cela dépend aussi de la spécialité du service ou l’on exerce. En effet, moi je travaille en soins palliatifs, donc je manipule des opioïdes tous les jours, et les médecins avec lesquels je travaille les prescrive dès que le patient est douloureux et n’hésitent pas à augmenter les doses jusqu’à ce que le patient soit soulagé.

  10. il faut poursuivre la formation de tous les professionnels.la culture ancestrale judéo chrétienne( enfanter dans la douleur) est encore encréedans la mémoire collective, en dépit des progrès faits dans de nombreux établissements dans la prise en charge de la douleur depuis la loi Kouchner.

  11. Aline dit :

    je suis d’accord avec Mel’Hoa. La formation pour la prescription des morphiniques, mode d’administration, délai d’action est insuffisante pour le corps médical et Para médical

  12. Aline dit :

    peut-être parce que” MORT FINE ” le mot ferait t’il peur ?

  13. Mel' dit :

    La crainte vient aussi de certains médecins qui ont peur de prescrire des ttt qu’ils ne connaissent pas si bien que ça. Avt de penser soulagement, ils pensent dépendance…quelle erreur !

  14. Geneviève dit :

    depuis l’arrivée des patchs, les choses sont plus simple..

  15. Nathalie dit :

    La crainte c est surtout les nausées, la fatigue….. Sinon pourquoi souffrir inutilement si on peut y remédier

  16. Scalpel dit :

    C’est comme pour TOUS les médicaments: juger le bénéfice/risque.

    En l’occurrence les anti douleurs ont cette particularité d’être plus facilement jugés car ils restent considérés comme des médicaments “de confort”. Non thérapeutique, juste symptomatique… vestige de nos belles années de retard de la lutte contre la douleur, qui tend heureusement à régresser.

    Merci pour cet excellent article.

  17. Maggy dit :

    La morphine notre sauveur ! N’ayont pas peur de l’utiliser, elle évite rapidement à bien des gens de souffrir inutilement ! Très utilisée chez nous, elle apaise quasi systématiquement ! Chez nous soit IVSE soit en bolus (0.1mg/kg) + titration IV de deux en deux jusqu’à ce que le patient soit bien.

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