Réduire l’iatrogénie médicamenteuse chez la personne âgée

La réduction de l’ médicamenteuse est une priorité de . Elle est responsable de près de 150.000 hospitalisations par an et de plus de 15.000 décès. Réduire l'iatrogénie médicamenteuse chez la personne âgée

Les anticoagulants, de par leurs complications hémorragiques, sont les principaux pourvoyeurs de cette morbidité et de cette mortalité. Si certains événements indésirables sont difficilement prévisibles, en particulier les accidents dits idiosyncrasiques ou d’origine immuno-allergique, il est établi que la moitié d’entre eux serait évitable car leurs mécanismes de survenue sont connus et devraient être attendus. Il s’agit essentiellement des accidents par surdosage ou par interactions médicamenteuses.

Le sujet âgé est un sujet à haut risque de développer des effets iatrogènes médicamenteux. D’une part, les modifications physiologiques liées à l’âge et la présence fréquente d’une insuffisance rénale organique exposent au risque de surdosage par accumulation et imposent souvent une réduction des posologies. D’autre part, les pathologies associées et les nombreuses prescriptions qui en découlent rendent inévitables les interactions médicamenteuses.

Principaux types d’interaction

1) Les interactions cinétiques

Les interactions cinétiques vont influencer les concentrations sanguines des médicaments et exposer le patient au risque de surdosage ou de sous-dosage. Les médicaments inhibiteurs enzymatiques (en particulier les antibiotiques de la famille des macrolides et les antifongiques azolés) sont capables de freiner le métabolisme de médicaments pris conjointement. Ces derniers risquent donc de voir leur concentration sanguine s’élever au-delà de leur marge thérapeutique, surtout s’il s’agit de médicaments à marge thérapeutique étroite comme les AVK ou la colchicine.

A titre d’exemple, l’introduction d’un antifongique azolé comme le miconazole (Daktarin®, Loramyc®) chez un patient traité par AVK va entraîner une élévation de l’INR et un risque hémorragique. Cette association est donc contreindiquée.

Par le même mécanisme, la prescription d’un antibiotique de la famille des macrolides comme l’érythromycine chez un patient traité par colchicine va entraîner une élévation de la concentration sanguine de colchicine qui peut atteindre rapidement son seuil toxique.

Notons que le jus de pamplemousse est également un puissant inhibiteur enzymatique : Il peut multiplier la biodisponibilité de la simvastatine (Zocor®) par un facteur 15, ce qui revient à prendre en une seule fois la dose de deux semaines et accroît le risque de rhabdomyolyse. Il augmente également la biodisponibilité des immunosuppresseurs comme la ciclosporine (Néoral®, Sandimmun®) et augmente le risque de néphrotoxicité. Les médicaments inducteurs enzymatiques (millepertuis, rifampicine, certains antiépileptiques comme la carbamazépine, le phénobarbital ou le topiramate) sont capables quant à eux de stimuler le métabolisme de médicaments pris conjointement. Ces derniers risquent donc de voir leur concentration sanguine diminuer en-deçà de leur marge thérapeutique, surtout s’il s’agit de médicaments à marge thérapeutique étroite comme les AVK ou la digoxine. A titre d’exemple, la prise de médications à base de millepertuis à visée antidépressive (sur prescription médicale ou par automédication) peut réduire ou même annuler les effets d’un traitement par AVK ou par digoxine.

2) Les interactions dynamiques

Les interactions dynamiques de type additif sont susceptibles de potentialiser les effets de certains médicaments pris simultanément. Ainsi, la prise conjointe d’un AVK et d’un antiagrégant plaquettaire (aspirine ou AINS) peut déclencher un syndrome hémorragique. La prise conjointe de médicaments à effets anticholinergiques peut déclencher un syndrome anticholinergique avec rétention urinaire, troubles visuels ou syndrome confusionnel. La prise conjointe de deux fibrates (type Béfizal®, Lipanor®, Lipanthyl® ou Lipur®) peut déclencher une rhabdomyolyse.

Il peut s’agir à l’opposé d’une interaction de type antagoniste. La prise d’un antiémétique comme le métoclopramide (Primperan®) chez un patient parkinsonien traité par agents dopaminergiques peut perturber sérieusement son traitement.

Génériques : source de confusion et d’erreurs

La différence de présentation peut être source de confusion et d’erreurs. L’ joue un rôle important dans le signalement de cette anomalie et dans l’aide à la bonne observance du traitement. Il faut se méfier des comprimés de principes actifs différents qui ont parfois le même aspect (affaire des comprimés furosémide-zolpidem Téva, comprimés Préviscan®-Lisinopril®…), mais tout autant des comprimés d’un même principe actif qui peuvent se présenter sous différents aspects selon le générique.

Attention aux évènements intercurrents

Ces évènements peuvent interférer avec les traitements médicamenteux et favoriser la survenue d’effets indésirables parfois graves. Ainsi, un épisode infectieux conduisant à la prescription d’un antibiotique inhibiteur enzymatique peut conduire au surdosage d’un médicament pris jusqu’alors sans problème. La fièvre ou une gastro-entérite peuvent entraîner une déshydratation avec insuffisance rénale fonctionnelle grave chez un patient sous diurétiques ou à la fonction rénale altérée.

Dix bons réflexes iatrogéniques

L’infirmier étant le professionnel de santé le plus proche du malade, il est le plus apte à déceler les premiers signes pouvant évoquer un événement médicamenteux indésirable. Il doit en permanence réagir avec le réflexe iatrogénique.

1. Diarrhée.

De nombreux médicaments sont responsables de troubles digestifs mais l’apparition d’une diarrhée chez un patient traité par colchicine doit faire systématiquement évoquer une toxicité par surdosage en colchicine. L’infirmier constatant une diarrhée chez un patient sous colchicine doit signaler immédiatement ce symptôme au médecin prescripteur.

2. Rétention urinaire.

Deux types de médicaments peuvent provoquer une rétention urinaire avec globe vésical : les médicaments à effets principaux ou latéraux anticholinergiques (ils sont très nombreux : anticholinergiques antiparkinsoniens comme l’Artane®, anticholinergiques antispasmodiques comme le Librax®, phénothiazines neuroleptiques comme le Largactil® ou antihistaminiques H1 comme l’Atarax®) et les vasoconstricteurs alpha-stimulants (décongestionnants ORL). L’infirmier doit surveiller attentivement la qualité de la miction des (tout comme celle du transit digestif) et rechercher un globe vésical au moindre doute.

3. Troubles de la sexualité.

L’apparition récente de troubles de la sexualité (hypersexualité, addiction sexuelle, déviance), parfois associés à d’autres addictions, chez un patient parkinsonien traité par agoniste dopaminergique type ropinirole (Requip®) ou pramipexole (Sifrol®) doit faire évoquer la responsabilité du traitement.

4. Chutes.

Par le biais d’une sédation excessive, de troubles visuels, d’une hypotension orthostatique ou d’une myorelaxation, de nombreux médicaments peuvent être responsables de chutes aux conséquences souvent graves chez le sujet âgé, mais il faut avant tout éliminer les associations de benzodiazépines ou les benzodiazépines à demi-vie longue. L’infirmier doit régulièrement s’enquérir auprès du patient âgé mais également de sa famille de la survenue de chutes.

5. Syndrome confusionnel.

L’apparition brutale d’un syndrome confusionnel peut être un effet direct de médicaments (tous les médicaments psychotropes, certains antibiotiques) ou un effet indirect (hypoglycémie chez un patient sous antidiabétiques hypoglycémiants, rétention aiguë d’urine d’origine médicamenteuse se traduisant par une agitation chez le sujet âgé…). L’infirmier doit contrôler la glycémie capillaire devant tout trouble neurologique ou d’allure neuropsychiatrique.

6. Déshydratation.

La surveillance du poids et des signes de déshydratation est capitale chez le sujet âgé surtout s’il est sous traitement diurétique. Une chaleur excessive, une fièvre ou une gastro-entérite avec pertes liquidiennes peuvent entraîner rapidement une déshydratation sévère avec insuffisance rénale fonctionnelle. La surveillance infirmière régulière du poids et des signes de déshydratation est incontournable chez le patient sous diurétiques.

7. Syncopes.

Des malaises à type de syncopes ou de pertes de connaissance brèves imposent la réalisation d’un ECG à la recherche de troubles du rythme ou de la conduction. De nombreux médicaments (en particulier des neuroleptiques et des antidépresseurs) sont responsables d’un allongement de l’intervalle QT et de survenue de troubles graves du rythme ventriculaire à type de torsades de pointe. L’association halopéridol (Haldol®) + citalopram (Séropram®) et l’association paroxétine (Déroxat®) + pimozide (Orap®) sont contre-indiquées pour cette raison.

8. Hémorragies.

Les anticoagulants (en particulier les AVK) représentent la première cause de morbidité et de mortalité liées aux médicaments. Tout signe hémorragique même mineur (gingivorragie, épistaxis, hématome) et a fortiori majeur (hématurie, méléna…) doit faire évoquer une posologie excessive ou une interaction médicamenteuse (attention aux antifongiques azolés même sous forme de gel buccal et aux AINS) et contrôler l’INR. L’infirmier se mettra en rapport avec le médecin prescripteur sans délai afin de signaler les signes hémorragiques, même minimes.

9. Hypoglycémie.

Tout signe neurologique ou neuropsychiatrique d’installation brutale doit faire évoquer en premier lieu une hypoglycémie chez le patient traité par antidiabétiques oraux hypoglycémiants (sulfamides hypoglycémiants ou glinides). Le risque est de confondre les symptômes d’une hypoglycémie médicamenteuse avec ceux d’un AVC ou d’un syndrome psychiatrique. Deux associations médicamenteuses sont à haut risque d’hypoglycémie : l’association glibenclamide (Daonil®) + miconazole (Daktarin®, Loramyc®) et l’association répaglinide (Novonorm®) + gemfibrozil (Lipur®). Une glycémie capillaire de contrôle sera réalisée par le personnel soignant devant tout trouble de la conscience, de l’humeur et signes d’AVC (Paralysie faciale, trouble de la parole, troubles moteurs, céphalées, troubles visuels,…)

10. Rhabdomyolyse.

L’apparition de douleurs musculaires doit faire évoquer une rhabdomyolyse débutante chez un patient traité par statines ou par fibrates. L’association d’atorvastatine (Tahor®) et de kétoconazole (Kétoderm®) est contre-indiquée de même que l’association de deux fibrates (Béfizal®, Lipanor®, Lipanthyl® ou Lipur®), du fait du risque de rhabdomyolyse. L’infirmier signalera au médecin toute douleur musculaire inexpliquée.

Pour aller plus loin : les formations en prévention de la iatrogénie médicamenteuse pour les infirmiers et infirmières

Dr Patrick BARRIOT, expert médical de l'Institut Européen de Formation en Santé (IEF Santé)
Article paru dans Actusoins magazine

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Réactions

67 réponses pour “Réduire l’iatrogénie médicamenteuse chez la personne âgée”

  1. Je connais les structures hospitalières et le domicile je constate que les patients a domicile sont plus calmes déjà pour commencer

  2. Mais sinon avez-vous lu l’article qui est très intéressant pour les IDEs ET les AS,, le sujet n’étant pas de savoir qui est le plus proche du patient mais l’importance d’un travail en collaboration entre l’équipe soignante et le prescripteur 😉

  3. Il se peut que la nature des confidences/informations soient différentes selon les fonctions. Je crois qu’il convient de mettre toutes ces données en commun afin de travailler dans l’intérêt du patient… ça s’appelle le travail en collaboration, non? Je souhaite également rappeler l’importance du travail des auxiliaires de vie dans le travail relationnel.

  4. Il se peut que la nature des confidences/informations soient différentes selon les fonctions. Je crois qu’il convient de mettre toutes ces données en commun afin de travailler dans l’intérêt du patient… ça s’appelle le travail en collaboration, non? Je souhaite également rappeler l’importance du travail des auxiliaires de vie dans le travail relationnel.

  5. Coco SanAnt dit :

    L’Aide Soignante ne l’ai pas ?!?!

  6. Coco SanAnt dit :

    L’Aide Soignante ne l’ai pas ?!?!

  7. Seb Loulygan dit :

    Le problème c’est qui est le plus proche ou les ordos surchargées?

  8. Anne DG dit :

    Débats incessants et inutiles sur quasi tous les sujets pour savoir de qui infirmiers ou AS est proche du malade… ça devient pénible et c’est complètement stérile. IDE non AS, non IDE mais non AVS et on nous oublie et on nous méprise… On bosse tous ensemble, nos professions sont complémentaires point. Débattez du sujet lui-même.

  9. Le professionnel le plus proche du patient c est l aide soignant les ides sûrement pas

  10. Helene Riehl dit :

    Pour ma part c’est l’auxiliaire de vie sociale qui vient tous les jours au domicile de la personne âgée, qui connait ses habitudes, ses comportements et les signes d’alerte !! C’est elle aussi qui surveille la prise des médicaments prescrits et préparés, car prescrits ou préparés ne veut pas dire pris comme il le faut. C’est mon avis.

    • Nadia Gourio dit :

      Je ne suis pas d’accord, premièrement pcq souvent il y a plusieurs AVS qui interviennent, et parfois certaines ne connaissent pas du tout la personne, alors que les IDE sont en équipe de 2 ou 3 et voient le patient plus régulièrement. Ensuite, les AVS ne connaissent pas toujours les signes d’alerte, elles diront que la personne est “agitée”, “refuse de manger”, mais ne font pas le lien avec un problème médical, et certaines ne prennent même pas la peine de lire les transmissions. Et enfin, elles ne connaissent pas le traitement pris et encore moins les effets secondaires ou interactions, à moins que les IDE les préviennent.

    • Helene Riehl dit :

      C’est votre avis…… mais je pense qu’à force d’intervenir tous les jours chez la personne , les AVS connaissent très bien les comportements à signaler à qui de droit, famille ou IDE et à force de passer beaucoup plus de temps avec les personnes (plus que tout autre) elles connaissent par coeur les habitudes comportementales , ceci dit ….. c’est mon avis

    • Kittycat Mel dit :

      Helene…. sincèrement vous pensez que l’AVS connait les cachets déballés des blisters et prêts à être pris par le patient qui ne peut plus les déblistériser ? Vous pensez qu’elles fouillent les armoires à pharmacie, qu’elles lisent le vidal tous les soirs ? Un trouble du comportement peut être induit par une déshydratation, une rétention urinaire, fécale, une infection… vous pensez que les AVS savent cela ? On va être sérieux deux secondes, même les AS n’ont pas le réflexe de penser à cela….

    • Vous allez un peu loin dans vos propos kattycat mel .vous nous prenez pour qui .nous .les aide -soignantes ?? C est à cause de propos comme les votres que notre métier est dévalorisé .je travaille aussi avec des avs qui connaissent très bien les signes de comportement anormaux et elles nous les transmettent .alors arrêtez de nous prendre pour des petites aides-soignantes de base !!!

    • Kittycat Mel dit :

      Désolée de ne pas utiliser la langue de bois ni d’être dans le politiquement correcte. Pour le reste, pas mal d’AS dévalorisent toute seule leur profession en ne s’en tenant qu’aux soins de nursing. C’est une profession très riche que je trouve trop mal exploitée par ceux et celles qui l’exercent. D’ailleurs lorsque j’en parle avec mes collègues elles me disent trop souvent que leur profession c’est le pipi caca…. c’est dire… je trouve cela triste car comme je l’ai dit plus haut, cette profession demande des qualités humaines et d’observation ainsi que d’analyse….

  11. Lylas Purple dit :

    Ns avons un rapport privilégié avec le patient, ns ns occupons de ce qu’il y a de plus intime : leur corps. Ns avons un module sur la communication ns sommes à même d’observer, de reconnaître les signes d’un malaise, notre travail c’est aussi de mettre en confiance, de rassurer au sujet d’une intervention par exemple tt en ayant les connaissances qu’il faut…… puis une synthèse vs est faite! Il le semble juste de dire que ns sommes plus proches que les IDE….

  12. Elisa Laussac dit :

    Cest l’aide soignante la plus proche du malade , du moins en institution.

  13. Le 1er professionnel le plus proche du malade est l aide-soignant qui a l esprit d’ecoute ,d observation et d ‘ analyse .qd au malade ou plutôt client , c est le terme utilisé depuis des années , c est à l aide -soignant qu il se confie .

    • Kittycat Mel dit :

      et l’IDE non ? bien désolée mais moi les patients se confient aussi à moi ! tout dépend quel type de personne ils ont en face d’eux !

    • L’IDE liberale et l aide-soignant en SSIAD , je suis bien d accord avec vous mais je peux vous certifier que le client se confie également et sinon plus à l ‘aide- soignant , qui , est déjà plus près de lui grâce aux soins de confort .

    • Kittycat Mel dit :

      certes mais les AS ont un rôle minime voire inexistant en matière de prévention de la iatrogénie médicamenteuse. Après je ne dis pas il est clair que leur rôle d’écoute auprès des patients est très important ainsi que leur rôle d’observation (pour celles qui s’en donnent la peine).

    • Notre rôle d’as en SSIAD est complètement diffèrent de celui de l institution .je parle en connaissance de cause .A domicile , nous ferons beaucoup de choses et notamment la prise des médicaments et nous connaissons chaque traitement de chaque client .nous sommes amenés à lire les notices très régulièrement , à tel au médecin traitant pour informer et aussi le samu .tout en transmettant des infos précises .

    • Kittycat Mel dit :

      j’ai travaillé en SSIAD. Le fait est que n’ayant pas l’IDE sur place constamment les AS sont effectivement plus autonomes et plus regardantes, plus acteurs de la prise en soin de la personne. Pour avoir travaillé en SSIAD je suis la seule (surement parce que je suivais mes études d’EIDE a m’être arrêtée sur les nouveaux traitements anti dépresseurs d’une personne… après il y a toujours des exceptions aux règles.

  14. Euuuhhh l’IDE est loin d’être le plus proche soignant, à mon grand désarroi…..on voit furtivement nos patients ds une journée, ,l’aide soignant est le plus proche, il faudrait pitet voir à l’éduquer aussi contre le risque de iatrogenie étant donné qu’il peut administrer les traitements….?

    • Kittycat Mel dit :

      durant leurs 10 mois de formation, on leur demande d’en savoir un peu mais dans les faits, elles ne se servent que très très très rarement de leurs connaissances… d’ailleurs savent elles quelque chose du traitement des patients ?

    • Je ne pense pas pourtant maintenant ya cours de pharmaco ms bon c’est sans doute survolé!

    • Les aides-soignantes se servent très peu de leurs connaissances ? C est peut être à vous les IDE de les informer de certains effets indésirables de certains médicaments . vous chappotez qd m des aide -soignants !

    • On ne chapote pas! !Bien sûr que c’est du role IdE d’informer les AS ms les IDE ne peuvent être partout non plus dc je suggerai que ça puisse etre vu en formation AAfin de responsabiliser ts les professionnels de santé!

      • sancho dit :

        Les aides soignant travail sous prescription de l’infirmier pour tous les soins effectués.(cf code de santé publique)
        La surveillance des patients fait partie du rôle des aides soignant et ils doivent signaler toute anomalie à l’infirmier.
        Ensuite a l’infirmier d’analyser la situation clinique de patient.

        • Little_asa dit :

          Je prescris pas du taf aux AS moi, je travaille en collaboration ou je délègue un acte, après avoir vérifié que l’AS sait, peut et veut faire.

          • sancho dit :

            Bonjour,
            Pourtant, nous le faisons tous, tout les jours…
            Une prescription doit être prise comme une recommandation thérapeutique.
            L’infirmier lorsqu’il collabore avec un aide-soignant (Faisabilité d’une toilette au lavabo / Organisation des toilettes en fonction des pansements / …) prescrit des soins infirmiers, même si ce n’est pas sous la même forme que la prescription “médicale” (Ecrite / Datée / Signée).
            Nous devons aussi faire attention aux termes. Vous avez raison nous collaborons avec l’aide-soignant (Travailler de concert avec un but commun).
            Mais nous ne déléguons aucun soin à un aide-soignant. La délégation consiste à confier le pouvoir à quelqu’un et donc, de se décharger de sa responsabilité. Elle n’est possible qu’entre confrères (Médecin/Médecin – Infirmier/Infirmier – Aide-soignant/ Aide-soignant.)
            Pour déléguer un soin à un aide-soignant, il faut passer par l’article 51 de la loi HPST. (Règlementation en vigueur)
            Le terme de prescription infirmière a du mal à rentrer dans les mœurs, pourtant :
            Art R4311-3 : « Relèvent du rôle propre de l’infirmier (…) les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie (…). »
            « Dans ce cadre, l’infirmier (…) prend les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires (…). »
            « Il peut élaborer, (…) des protocoles de soins infirmiers ‘(Organisation de services)’ relevant de son initiative. (…). »
            Art R4311-4 : « Lorsque les (…) soins dispensés relevant de son rôle propre, l’infirmier (…) peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides-soignants, (…) qu’il encadre et dans les limites de la qualification (…). »
            Arrêté du 22 octobre 2005 modifié par l’arrêté du 28 septembre 2011 : « L’aide-soignant exerce son activité sous la responsabilité de l’infirmier, dans le cadre du rôle propre dévolu à celui-ci,(…) »
            Recommandations Ministère de la santé – Collaboration Infirmier / Aide Soignant : « L’infirmier s’assure que l’aide-soignant (…) a les connaissances et les compétences nécessaires avant de lui confier la réalisation d’un soin relevant du rôle propre (…).
            L’infirmier s’assure de la bonne réalisation et des effets des soins infirmiers relevant du rôle propre confié à l’aide soignant. »
            La collaboration de l’infirmier avec l’aide-soignant se fait, sous la responsabilité de l’infirmier, à son initiative, sous sa supervision et en assurant un suivi des soins rigoureux.
            Cordialement

    • Kittycat Mel dit :

      oui j’ai déjà vue une démarche de soin et on leur demande quasi la même chose que pour une EIDE (les liens en moins je crois) Si je dois informer les AS de tous les EI des médicaments je ne sais pas quand est ce que je pourrais faire mon taf…. J’informe pour pas mal mes collègues mais encore faut il qu’elles se sentent concernées ou qu’elles aient compris ou qu’elles y pensent… Ah on chapeaute maintenant ? Je crois que je lis assez souvent qu’on ne chapeaute personne que nous ne sommes les supérieures de personne (sauf quand ça arrange en matière de responsabilité) Voilà Le Menach Eloise, il faudrait les resensibiliser dans leur rôle ! Il y a en a qui ont le déclic de prévenir les IDE quand elles voient quelque chose qui ne va pas, qui vont aussi chercher à savoir pourquoi…. et il y a les autres… Perso, je ne sais pas tout dans le domaine médical c’est à moi aussi de me bouger les fesses pour acquérir toujours plus de connaissances… personne ne les empêche de s’intéresser à la pharmaco… mais j’ai l’habitude d’entendre qu’il faut macher le travail de tout le monde… c’est le travail de l’IDE bien souvent !

    • Je suis d’accord avec vous kitttycat, jen vois aussi qui s’investissent et se responsabilisent, et cherchent à valoriser leur profession et d’autres qui demandent tt est rien à l’infirmière car c’est l’infirmière justement et quelle est responsable de tt! On est venu me déranger en plein soin pr venir mettre un pansement sec sur un égratignure. …je ne dénigre nullement les AS car j’étais moi même AS avant d’être IDE c que je souhaiterais c’est que chacun vraiment se responsabilise, s’intéresse et voit plus loin que le bout de son nez et tout ça toujours dans l’intérêt du patient et non pas en se tirant dans les pattes en entendant “c’est pas mon rôle” “c’est pas moi l’infirmière”. Je pense que quelque soit la fonction occupée il ne faut pas se contenter d’être exécutant!

    • Kittycat Mel dit :

      tout à fait. Le rôle d’AS est super riche et intéressant je trouve. Analyser les besoins perturbés ou non d’une personne demande capacité d’observation et réflexion… trop s’en tiennent au nursing simple…

    • Comme vous dites. …l’AS a un role majeur dans l’équipe soignante vu qu’il est au plus proche du patient contrairement à nous, il est le plus à même à détecter certaines choses qu’il aurait vu ou que le patient lui aurait confié lors d’un soin, il a un rôle primordial et oui dommage de se contenter de si peu comme vous dîtes. ..

    • Kittycat Mel dit :

      Merci Le Ménach vous m’avez bien compris. Je ne veux aucunement critiquer le rôle des AS qui est primordial mais je déplore la mentalité de certaines personnes, trop nombreuses pour moi compte tenu de qui nous nous occupons.

    • Ma pensée vous rejoint aussi de ce côté et c’est usant au quotidien. ..

  15. Fanny Authier dit :

    euh pas le plus proche mais le deuxième le plus proche (aides-soignants) si vous êtes honnête en institutions. en libéral oui ce sont les infirmiers mais en institution (j’y suis depuis 9 ans) les patients âgées nous disent des choses qu’ils n’osent pas dire aux infirmiers.

  16. Pour ma part, je pense que c’est l aide soignant….et je suis infirmière 😉

  17. L’infirmier personnel soignant le PLUS proche du malade?

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