Diabète, maladies cardiovasculaires ou encore obésité : ces pathologies chroniques font partie des principales concernées par les programmes d’Éducation thérapeutique du patient (ETP). Comment cet accompagnement se déploie-t-il en libéral ?
« L’ETP reste compliquée à déployer en ville en dehors d’une structure d’exercice coordonné, souligne Maxence Gal, infirmier libéral à Sanary-sur-Mer (Var), président de l’Association nationale française des infirmières et infirmiers diplômés et étudiants (Anfiide) et titulaire d’un Diplôme universitaire (DU) en ETP. En même temps, l’ETP prend tout son sens lorsqu’elle est effectuée en pluriprofessionnalité. » Comme le rappelle la Haute autorité de santé (HAS), elle « vise à aider les patients à gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle est un processus continu, qui fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient ». La mise en œuvre de l’EPT implique un ensemble de professionnels de santé qui vont proposer des ateliers individuels et collectifs à des patients, sur une période donnée, en fonction de leur domaine de compétences.
Cet article a été publié dans le n°57 d’ActuSoins magazine (septembre 2025).
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Les effets pour le patient
Dans le cadre d’un programme d’ETP, tous les patients orientés font l’objet, en amont des séances, d’un Bilan éducatif partagé (BEP) effectué par un membre de l’équipe pluriprofessionnelle qui porte le programme. Ce temps individuel (environ 45 minutes) avec le patient permet de mieux le comprendre, de connaître ses objectifs et ses attentes, et de définir la façon dont les professionnels peuvent l’aider. C’est aussi le moment de déterminer les ateliers thématiques individuels et collectifs pertinents auxquels il peut assister. À l’issue du programme, un nouveau rendez-vous est fixé pour évaluer les acquis et définir les prochaines étapes de la prise en charge. « Entre le BEP, les ateliers et la synthèse finale, le patient bénéficie d’au moins huit heures d’accompagnement », indique Gaëlle Bacou, infirmière libérale au sein de la Maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) de Lunel (Hérault), qu’elle a cofondée. Formée à l’ETP, elle y animatrice d’un programme dédié au diabète.
Participer à des ateliers collectifs est particulièrement intéressant pour le patient, qui peut y entendre des parcours de vie différents du sien et des questionnements variés, dans un cadre de confiance. Les ateliers sont également construits pour favoriser une meilleure compréhension de sa pathologie, de sa prise en charge, de ses traitements, ainsi que de ses liens avec l’alimentation, l’activité physique, et d’autres aspects de son quotidien. Dans la MSP lunelloise, les professionnels ont déployé un programme sur le diabète qui, en 2024, a rassemblé 49 patients. « Lorsqu’on dresse un bilan du suivi du programme sur l’observance médicamenteuse du patient, et sa capacité à opérer des changements, on constate clairement un ‘’avant’’ et un ‘’après’’, soutient Gaëlle Bacou. À la fin d’un programme, le patient détient les moyens pour actionner les leviers lui permettant d’améliorer sa prise en soin, sa qualité de vie et sa santé. »
Du côté de Rennes, Isabelle Jusselin, ancienne infirmière libérale, désormais salariée au sein de l’association Avenir Santé Villejean Beauregard (ASVB), qui gère la MSP Rennes Nord-Ouest, intervient également sur un atelier dédié au suivi du diabète. « J’informe les participants sur le matériel, les analyses de biologie, leur interprétation, le suivi de la maladie, les objectifs, la façon d’effectuer une glycémie, une injection, la manière de changer une aiguille », énumère-t-elle, précisant que deux sessions de neuf à douze ateliers sont organisées tous les ans. Un programme s’adresse aussi aux personnes présentant des troubles cardiovasculaires. Le recrutement des patients est effectué par les professionnels libéraux. « Nous inscrivons une trentaine de personnes, mais une dizaine seulement se présente à chaque atelier, notamment parce que leur priorité n’est pas toujours leur santé, rapporte-t-elle. Nous nous devons d’être adaptables. »
Distinction entre information et éducation
Dispenser des actions d’ETP implique pour le soignant d’avoir suivi une formation de 42 heures a minima, en sachant qu’il existe également des DU d’ETP. « De nombreux soignants confondent information et éducation thérapeutique, observe Maxence Gal. Il ne suffit pas de remettre une plaquette informative au patient pour faire de l’ETP. Il faut creuser, comprendre sa façon de fonctionner pour ensuite impulser un changement de comportement. » « Ceux qui ne sont pas formés à l’ETP ont tendance à être directifs, alors qu’il appartient au patient d’être acteur, d’identifier lui-même ses failles et de trouver des solutions pour y remédier », rappelle Claire Derruau, infirmière libérale en MSP et membre du bureau de la Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) du Val de Briey. Un point de vue partagé par Gaëlle Bacou, qui souligne l’importance de bien distinguer actions éducatives et programme d’ETP. « Les infirmiers libéraux effectuent de l’éducation au quotidien, dans le cadre de leur tournée, sur un laps de temps court, et dans un environnement qui peut être contraint, souligne-t-elle. L’impact est nécessairement limité. » En revanche, la structuration d’un programme d’ETP, organisé en ateliers, permet au patient de recevoir plus d’informations et de disposer d’un temps dédié pour parler de sa maladie, dans le cadre d’une stratégie d’accompagnement.
Les infirmiers ont toutes les compétences pour impulser des programmes à condition d’être formés et accompagnés car cela implique de la méthodologie. « Les freins organisationnels et financiers sont réels, tout comme le manque de temps pour les acteurs libéraux », prévient Gaëlle Bacou, également membre du conseil d’administration de la Fédération occitane de l’exercice coordonné pluriprofessionnel (FECOP). Elle affiche l’ambition, avec la coordinatrice de sa MSP, de porter un projet d’accompagnement à la création de programmes d’ETP auprès des équipes de MSP et de professionnels libéraux non constitués en MSP. « Déployer un programme demande une énergie très conséquente, reconnaît Isabelle Jusselin. L’idée peut venir d’une infirmière libérale, mais sa première action avant toute mise en place va être de se coordonner notamment en MSP. » Une démarche confirmée par Gaëlle Bacou qui, après avoir sollicité les professionnels de son territoire pour monter un programme d’ETP, est allée frapper à la porte de l’Agence régionale de santé (ARS), « qui nous a demandé de nous constituer en MSP, rapporte-t-elle. Cela nous a permis de gagner en coordination et en structuration. Cependant, même en MSP, l’action doit se construire. » Une construction qui, du côté de Rennes, intègre les patients. Au sein de l’ASVB, l’équipe a élaboré le programme d’ETP diabète, qui évolue depuis 2016 en lien avec les patients selon leurs attentes et leurs besoins.
Des actions en ESP
Si la MSP semble représenter l’une des structurations pluriprofessionnelles idéales pour déployer des programmes d’ETP, il est également possible d’en proposer à l’échelle d’une Équipe de soins primaires (ESP). Du côté de Blénod-lès-Pont-à-Mousson (Meurthe-et-Moselle), Jennifer Gazeau, infirmière libérale et présidente de l’ESP de son territoire, qui réunit 27 professionnels de santé, déploie un programme d’ETP, en lien avec Joëlle Albertini, également infirmière libérale et présidente de son ESP autour de Dieulouard. « Nous avons créé nos ESP en 2019, explique Jennifer Gazeau. Puis, en 2023, une formation sur du matériel destiné aux personnes diabétiques nous a donné l’envie de proposer aux infirmiers libéraux de notre ESP, à ceux de la MSP de Pont-à-Mousson, ainsi qu’aux pharmaciens et diététiciens, de se former à l’ETP. » Douze candidats se sont portés volontaires. Les ESP ont ensuite conventionné avec la mairie de Blénod, qui a mis des locaux à disposition pour la formation et pour le déploiement du programme ETP diabète. « Nous avons aussi conventionné avec le Dispositif d’appui à la coordination (DAC), car il a repris les missions du réseau Nancy Santé Métropole qui s’occupait de l’ETP, poursuit Jennifer Gazeau. Aujourd’hui, selon nos disponibilités, le DAC assure la prise de rendez-vous des patients, car c’était trop compliqué pour nous à gérer avec notre travail libéral. » « Nous avons profité de l’occasion pour nous former dans le but d’apporter une offre à nos patients, ajoute Joëlle Albertini. L’intérêt pour eux est conséquent car jusqu’à présent, il n’y avait pas d’ETP sur le territoire. Désormais, ils disposent d’un programme pour le diabète et pour l’obésité, sans avoir à se déplacer à Nancy. »
La mise en œuvre en CPTS
À Nogent-le-Rotrou (Centre-Val de Loire), Nathalie Grandjouan, infirmière libérale au sein de la MSP, a été formée à l’ETP via la Mutualité sociale agricole (MSA), dont elle a déployé le programme pour le diabète, les maladies cardiovasculaires et la Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec une collègue diététicienne. « Nous étions précurseures et nous rencontrions des difficultés à recruter des patients », se souvient-elle. Alors que la CPTS du Perche, dont elle est secrétaire adjointe, commence à s’ancrer sur le territoire, elle décide de suivre, en 2023, un DU en ETP. La CPTS a alors impulsé le financement d’une formation à l’ETP pour six professionnels adhérents : une autre infirmière, un médecin généraliste, un pédicure-podologue, un kinésithérapeute, une psychologue et une diététicienne. À l’issue de leur formation, ils déploieront un programme de la Région Normandie, Planethpatient, sur le diabète et les maladies cardiovasculaires. « Tous les professionnels de santé de la CPTS vont être informés de sa mise en œuvre, ils pourront ainsi identifier et orienter des patients », explique Nathalie Grandjouan, précisant que les ateliers auront lieu au sein de sa MSP. Pour les patients, c’est un réel avantage, car sur ce territoire, aucune action d’ETP n’est encore déployée. Ils doivent se déplacer à Chartes ou au Mans pour en bénéficier.
En Lorraine, la CPTS du Val-de-Briey porte aussi un projet d’ETP, celui du réseau Ador [qui accompagne et met en œuvre des actions de prévention pour les habitants du territoire, NDLR], « et nous sommes d’ailleurs rémunérés par l’association pour son déploiement dans le champ du diabète et de l’obésité », fait savoir Claire Derruau. Au sein de la CPTS, les professionnels ont également créé un parcours ETP BPCO avec un pneumologue de l’hôpital de proximité, qui repère les patients, assure une première séance d’ETP à l’hôpital puis effectue le relais avec la ville. « Ce programme nous permet d’être financés via deux indicateurs de l’Accord conventionnel interprofessionnel (ACI) à savoir le parcours BPCO et le lien ville-hôpital », précise-t-elle. L’ETP est effectuée dans des salles mises à disposition par les communautés de communes. Un autre parcours est en cours de déploiement sur l’ostéoporose. « Les professionnels ont tout intérêt à effectuer de l’ETP via la CPTS pour être rémunéré », indique Claire Derruau, précisant effectuer les séances les après-midis, entre deux tournées ou sur ses jours de repos comme de nombreux d’infirmiers libéraux. Le financement des programmes d’ETP reste varié. Dans le cadre de structures d’exercice coordonné, ils peuvent l’être via les indicateurs de l’ACI conclu entre les MSP ou entre les CPTS, et l’Assurance maladie. Sinon, les professionnels peuvent se tourner vers leurs ARS ou d’autres instances notamment des associations ou des réseaux.
Laure Martin
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