La mise sous contention en service d’urgence et de psychiatrie

La mise sous contention est une mesure controversée qui est encadrée par la législation, notamment quant à sa durée. Le personnel doit être formé aux dispositifs de contention car ils peuvent, s’ils sont mal utilisés, entraîner des effets indésirables mettant en jeu l’intégrité physique du patient. Cette pratique nécessite une surveillance et le maintien d’un contact relationnel avec le patient.

actusoins magazine pour infirmière infirmier libéralCet article a été publié dans n°47 d'ActuSoins Magazine (janvier 2023).

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La mise sous contention d’un patient est une mesure d’urgence. Elle est décidée en dernier recours, lors d’un état d’agitation aiguë comportant un risque pour l’intégrité physique du patient ou celle d’autrui.

Elle peut aussi intervenir préventivement dans certains contextes spécifiques aux soins psychiatriques, comme une tension interne importante (d’ordre psychique) chez un patient ayant des antécédents de passage à l’acte auto-ou hétéro-agressifs, si la contention chimique n’est pas suffisante ou en attendant qu’elle fasse effet.

Elle se pratique aussi aux urgences, chez des patients refusant les soins ou présentant un risque de fugue ou encore dans un contexte d’abolition du discernement (consommation de toxiques, idées suicidaires).

Il s’agit d’une mesure controversée, car coercitive, et posant des questions d’ordre éthique et déontologique. C’est pour cela qu’elle est strictement encadrée d’un point de vue juridique et médico-légal.

Contention en psychiatrie : cadre juridique et médico-légal

Selon l’article 84 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020, les mesures de contention et d’isolement en psychiatrie sont des pratiques de derniers recours qui ne peuvent concerner que des patients hospitalisés à temps plein et sans consentement.

La contention ne peut être prescrite que pour une durée maximale de six heures, renouvelable toutes les six heures, jusqu’à une durée totale et maximale de 24 heures. L’isolement est quant à lui prescrit par période de douze heures, renouvelables jusqu’à une durée maximale de 48 heures. Le personnel paramédical doit s’assurer de la légalité des mesures qu’il applique. Aux urgences, il n’y a pas de cadre réglementaire strict concernant la mise sous contention. Il s’agit d’une mesure d’urgence prise par le médecin en considérant l’intérêt du patient et la balance bénéfice-risque.

Contention en psychiatrie : aspects techniques

Le dispositif de contention se présente sous la forme d’un jeu de sangles ou attaches. Elles sont fabriquées de matière textile très robuste et munies d’un système de fermeture constitué de picots métalliques sur lesquels viennent se verrouiller des plots en plastiques. Le retrait des plots, permettant le retrait ou l’ajustement des contentions, se fait à l’aide d’un aimant.

Il est question de contentions quatre points, correspondant aux quatre membres ou extrémités (poignets et chevilles), ou cinq points quand on utilise une sangle supplémentaire pour limiter les mouvements du pelvis ou du thorax.

Toutes les sangles sont fixées au lit ou au brancard qui doit être adapté à cet usage, avec des points de fixation dédiés. L’utilisation d’un lit ou d’un brancard non adapténe permet pas une sécurité suffisante et peut être à l’origine d’évènements indésirables.

Il arrive parfois que le soignant décontentionne un poignet pour que le patient puisse boire ou manger seul ou utiliser l’urinal, ou tout simplement pour son confort.

La contention doit toujours porter sur trois membres au minimum, pour des raisons de sécurité. Ne pas respecter cette règle peut être à l’origine d’évènements indésirables mettant en jeu l’intégrité physique du patient.

L’état du set de contention doit être connu et son fonctionnement maîtrisé par les équipes avant qu‘une urgence nécessite son utilisation, en vue de garantir la sécurité de tous. Cela implique que les sets de contention soient examinés, rendus prêts à l’emploi et scellés après utilisation, et que ces actions soient tracées. Cela implique aussi que des temps de formation soient mis en place pour les professionnels qui seront amenés à s‘en servir.

Contention en psychiatrie : mise en place

Dans la grande majorité des cas, la mise sous contention se fait dans le cadre de l’urgence, à la suite d’un appel à renfort. C’est une pratique qui se réalise en équipe. Une bonne coordination entre les soignants est cruciale et permet souvent de limiter les risques pour l’intégrité physique des personnes impliquées.

Maintenir un contact relationnel constant avec le patient

Il est important de maintenir un contact relationnel constant avec le patient même s’il est délirant ou virulent.

L’équipe soignante doit :

  • expliquer ses actions : « nous faisons cela pour votre bien, pour éviter que vous vous blessiez », « votre état nécessite que vous soyez mis en sécurité » ;
  • recontextualiser : « ce n’est pas contre vous », « vous êtes trop tendus et cela présente des risques que nous ne pouvons ignorer », « vous êtes à l’hôpital et nous faisons cela dans votre intérêt » ;
  • et rassurer le patient : « cela est temporaire », « nous passerons vous voir régulièrement », « nous vous détacherons quand vous serez plus apaisé ».

Il faut absolument éviter une cacophonie avec des soignants qui parleraient à plusieurs en même temps au patient, risquant ainsi d’augmenter la confusion et de le rendre plus agressif. Généralement, un ou deux soignants communiquent avec le patient, en tentant d’apaiser et de dédramatiser la situation, et fournissent des directives ou des explications simples et claires. Idem au niveau de la coordination de l’équipe. Il faut éviter d’avoir plusieurs « leaders » donnant des directives contradictoires.

Être en nombre suffisant

Le patient, quand il est agité ou imprévisible, doit être approché avec vigilance et une intervention physique suffisamment ferme et neutralisante doit être entreprise, de manière coordonnée et proportionnée à son niveau d’agressivité. Être en nombre permet d’agir avec plus de sécurité en coupant court à l’épreuve de force et en dissuadant les velléités de passage à l’acte.

Une fois que le patient est maintenu physiquement par un nombre suffisant de soignants, un ou plusieurs autres se chargent de mettre en place les sangles sur le lit ou le brancard adapté, si cela n’a pas déjà été fait en amont de l’intervention. Dans certains cas, un renfort peut être organisé en amont. Les soignants ont alors un laps de temps pour se concerter et préparer l’environnement.

Pour le maintien du patient au lit ou au brancard, il faut compter dans l’idéal un soignant pour maintenir chaque membre et un soignant au niveau de la tête du patient. L’objectif est d’empêcher les mouvements brusques et les positions oppositionnelles pendant que d’autres soignants attachent les sangles. Un traitement médicamenteux est ensuite proposé dans un premier temps en solution buvable si le patient est accessible. Dans le cas contraire ou en cas de refus, il est administré par voie intramusculaire.

Veiller au bon positionnement du patient et des sangles

Les attaches au niveau des extrémités doivent être ni trop lâches, ni trop serrées. Au niveau des extrémités, on doit pouvoir glisser un doigt entre la sangle et la peau du patient.

Le patient ne doit pas pouvoir retirer ses mains ou ses pieds, mais la circulation sanguine et l’intégrité des téguments doivent être respectées. De même, l’attache située au niveau du tronc, qu’elle soit thoracique ou pelvienne, ne doit pas être trop serrée.

Ses vêtements auront été retirés, dans la mesure du possible, au cours de la contention. Ses poches auront été vidées et ses bijoux retirés.

La mise en sécurité doit être la plus exhaustive possible. La position du patient doit être suffisamment inclinée pour favoriser le dégagement des voies respiratoires et la plus confortable possible.

Contention en psychiatrie : surveillance

La surveillance d’un patient contentionné se fait généralement selon un protocole décidé au niveau de la commission médicale de l’établissement.

Il implique un contrôle visuel du patient et une prise des constantes selon un rythme régulier dépendant de son état, pouvant aller d’une fois par heure à une surveillance continue.

L’état physique et psychique, le niveau de conscience, le bon positionnement des sangles, les ingesta et les excréta, ainsi que les paramètres vitaux sont ainsi rapportés sur une feuille spécifiques prévue à cet usage et/ou dans un volet dédié du logiciel de soins. La date, l’horaire de passage et les noms et signatures des soignants assurant la surveillance y sont systématiquement inscrits.

Pour conclure, il convient de rappeler que la prise en charge d’un patient contentionné se fait toujours en équipe. Toute décision et action thérapeutique doit se faire de façon concertée et tout soin au patient doit s’effectuer à deux soignants minimum. Le caractère d’imprévisibilité d’un patient ayant nécessité une mise sous contention et un isolement ne doit jamais être sous-estimé.

La surveillance spécifique du patient contentionné

État somatique général Prise des paramètres vitaux : TA, T°, FC, SaO² surveillance clinique, surveillance liée au traitement médicamenteux.
Surveillance des points de contentions Efficacité, prévention du risque d’effet garrot ou compressif, intégrité des téguments.
Risques liés au décubitus Prévention du risque thrombo-embolique (administration d’HBPM sur prescription médicale).
État d’hygiène et de confort du patient Aide aux soins d’hygiène et à l’élimination si nécessaire, optimisation des conditions de confort.
Surveillance de l’état psychique Évaluation clinique à travers le soin relationnel : niveau de conscience, propos délirants et hallucinations, moral, thymie, agressivité, compliance…

Bibliographie

Arthur BILLON
Infirmier aux Urgences psychiatriques,
GHU Paris Psychiatrie & Neurosciences

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