La Puma, ou la révolution silencieuse de l’Assurance maladie

Depuis 2016, la famille déjà nombreuse des acronymes en vigueur dans le système de santé compte un nouveau membre : la Puma, pour « Protection universelle maladie ». Quatre lettres qui ont remplacé l’ancienne Couverture maladie universelle (CMU) de base. Derrière la valse des appellations, c’est une transformation en profondeur qui se joue au sein de l’Assurance maladie.

Contrairement à ce que l’on pourrait croire, la Puma ne désigne pas la femelle du puma, mais la protection universelle maladie, qui a remplacé la CMU de base au 1erjanvier 2016. Un changement qui s’est opéré à l’ère de Marisol Touraine et qui a peu fait parler de lui. Derrière l’apparente discrétion de cette réforme se cache pourtant une petite révolution qui transforme la nature même de notre Assurance maladie, et dont les effets vont progressivement se faire sentir.

« Avant, l’affiliation à l’Assurance maladie était structurée autour de l’activité professionnelle, alors qu’avec la Puma, le critère principal est d’avoir une résidence stable sur le territoire national », résume Stéphane Gobel, responsable de la ligne « Santé Info Droits » chez France Assos Santé, la fédération qui regroupe les associations de patients. En clair, au lieu d’être couvert par la Sécu parce qu’on travaille, qu’on a travaillé ou qu’on est un ayant-droit de quelqu’un qui travaille, on est couvert tout simplement parce qu’on habite en France.

Et si ce changement peut paraître assez abstrait, il a en réalité des implications très importantes, à commencer par la fin du statut d’ayant-droit. Les enfants pourront bien sûr continuer à être pris en charge sur l’Assurance maladie de leurs parents, mais pour les conjoints, c’est terminé : ils adhèrent à la Sécurité sociale à titre individuel, et ont jusqu’au 31 décembre 2019 pour s’affilier à la Puma. Voilà qui permet d’éviter les situations de rupture de droit qui peuvent arriver lors de divorces, par exemple.

Des effets concrets

Autre changement de taille, déjà pleinement entré en vigueur celui-là : contrairement à ce qui se passait avec la défunte CMU, l’ouverture des droits à la Puma se fait sans limite de durée. Voilà qui met fin aux interminables démarches que les bénéficiaires de la CMU devaient, en fonction de leur statut, accomplir tous les ans ou tous les trois ans pour renouveler leur couverture sociale. Résultat : une simplification administrative qui se ressent jusque dans les locaux des Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).

La mise en œuvre de la Puma aurait en effet d’après un rapport publié l’année dernière par l’Inspection générale des affaires sociales (Igas)« grandement contribué » à désengorger les caisses, qui ont connu une diminution significative des contacts téléphoniques et physiques entre 2015 et 2016 (respectivement -10 % et -17 %). Le même document affirme que selon plusieurs opérateurs sociaux, « les ruptures de droit à la couverture maladie de base [sont] devenues exceptionnelles » depuis la mise en place de la Puma.

Chez France Assos Santé, où l’on a l’habitude d’aider les personnes en difficulté avec l’administration sanitaire, on a également senti la différence. « Il y a moins de changements de caisses, moins de risques de ruptures de droit et nous avons beaucoup moins d’appels sur ces questions », témoigne Stéphane Gobel. Seul bémol : la situation des personnes étrangères, que la Puma n’a, d’après l’Igas comme d’après France Assos Santé, pas permis d’améliorer significativement.

Un changement d’ère

Mais les changements introduits par la Puma ne sauraient être résumés à une simple rationalisation administrative. « La Puma fait partie de ces mesures qui, prises individuellement, peuvent paraître mineures, mais qui prises dans leur ensemble changent tout de même le sens du modèle de la Sécurité sociale créée en 1945 », estime Claude Le Pen, professeur d’économie de la santé à l’université Paris-Dauphine. Pour rappel, la Sécu de 1945 était gérée à parité entre les syndicats et le patronat, et l’Etat s’immisçait très peu dans ses affaires internes. Financée par des cotisations prélevées sur les salaires, elle ne s’est élargie aux travailleurs indépendants que progressivement, et aux inactifs que récemment.

Mais depuis les années 1990, un double mouvement s’est amorcé : la reprise en main de la Sécurité sociale par l’Etat d’une part, et sa déconnexion de la sphère du travail d’autre part. Les symboles en sont respectivement le plan Juppé qui a créé l’Objectif national de dépenses de l’assurance maladie (Ondam) par lequel les députés limitent l’augmentation des dépenses de santé, et la loi Aubry qui a créé la CMU. « C’est ce qui me fait dire que nous ne sommes plus dans la Sécu de 1945, mais dans celle des années 1990 », affirme Claude Le Pen. Reste à savoir si la création de la Puma est le parachèvement de cette évolution, ou si elle n’en constitue qu’une nouvelle étape.

Adrien Renaud

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