Près de 60 protocoles de coopération au crible de la HAS
La HAS tire un bilan mitigé de deux ans de protocoles de coopération (lire notre article) et fait un état des lieux en fonction des caractéristiques. Au 31 décembre 2013, les ARS ont transmis 71 protocoles à la HAS correspondant aux protocoles, impliquant essentiellement des infirmières.
« Mais du fait de double saisine pour le même dossier ou de retrait de dossiers par les promoteurs la HAS a donné un avis sur 38 dossiers et 19 dossiers sont en instruction fin 2013 », précise la HAS.
Ainsi 30 ont reçu un avis favorable avec réserves.
« Ces réserves portent fréquemment sur les indicateurs proposés (fiches incomplètes ou manquantes), sur les formations nécessaires à l’acquisition de compétences ou sur l’information donnée aux patients. Huit ont reçu un avis défavorable. Les avis défavorables correspondent à des projets locaux qui ne garantissaient pas la qualité et la sécurité des prises en charge ou qui ne présentaient pas un rapport bénéfices / risques suffisant ».
A titre d’exemple, le protocole en allergologie pour la « réalisation de tests cutanés, d'épreuves fonctionnelles respiratoires et de suivis de désensibilisation par IDE en l'absence du médecin prescripteur » n’a pas été validé notamment parce que le médecin délégant n’était pas présent de façon continue alors qu’il existe un risque de choc anaphylactique ».
Les caractéristiques des protocoles
Les protocoles impliquent majoritairement des délégations à des infirmières et ce sont quasiment exclusivement des médecins qui délèguent. On notera l’existence d’un protocole entre les IDE et les aides-soignantes dont l’instruction est en cours.
Plusieurs cas de figure expliquent la volonté de mettre en place des protocoles. Il peut s’agir de « faire face à une insuffisance de présence médicale », par exemple pour « la réalisation du dépistage itinérant de la rétinopathie diabétique par un orthoptiste ou une IDE ».
Un protocole peut également être choisi pour « permettre une organisation plus productive des soins », explique la HAS.
Celle-ci donne à titre d’exemple « la réalisation d’un bilan urodynamique par une IDE. Il s’agit de confier ce bilan habituellement réalisé par un urologue à une IDE formée."
Autre cas de figure : « apporter un service supplémentaire » aux patients, par exemple en s’appuyant sur la télémédecine. La HAS cite ainsi « le suivi des patients diabétiques de type 1 par une IDE à l’aide d’un dispositif de télémédecine. Il s’agit après une consultation médicale initiale, de confier à une IDE un patient diabétique pour un premier bilan puis une télésurveillance 24h/24 ».
Autre exemple : « le repérage et la prise en charge de la fragilité chez les personnes âgées. Il s’agit pour l’IDE de réaliser des tests permettant, soit de décider de référer immédiatement la personne au médecin traitant, soit d’initier la prise en charge en l’orientant vers les services sociaux ou vers les professionnels de santé adaptés ».
Le lieu de mise en œuvre
Fin décembre 2013 sur 57 dossiers traités ou en instruction, 29 concernent le premier recours (si on inclut les consultations ophtalmologiques dans ce cadre) et 28 des actes ou activités hospitalières. « Dans ce cas, certains protocoles permettent aux équipes hospitalières de suivre des patients une fois sortis de l’hôpital ce qui pose la question de l’articulation avec les équipes de soins primaires », souligne la HAS.
Ainsi une IDE assure une consultation de suivi des patients atteints d’une maladie d’Alzheimer en alternance avec le médecin dans des structures d’accueil de patients Alzheimer.
La nature des actes dérogatoires
Ainsi, 23 protocoles concernent des actes techniques isolés comme la réalisation par une IDE de ponction médullaire en crête iliaque postérieure à visée diagnostique ou thérapeutique ou la réalisation de la mesure de l’élastométrie du foie par une IDE.
Dans ce dernier cas, « il s’agit de confier à l’IDE la réalisation de l’acte technique de mesure de la densité du foie ce qui permet de proposer de réaliser le dépistage de la cirrhose du foie sans délais, en limitant le recours au spécialiste médical. L’interprétation et la conduite à tenir reste la compétence du médecin ».
En revanche 34 protocoles correspondent à la réalisation, par l’IDE, de consultations.
« Dans ces cas, les situations sont bien circonscrites, les responsabilités en termes de prescriptions limitées, les décisions encadrées par des conduites à tenir et une supervision de médecin est prévue. Ces protocoles préfigurent les pratiques avancées telles qu’annoncées, par exemple, dans le plan cancer 3 », indique la HAS.
Citons par exemple : « le suivi par une IDE de patients bénéficiant d’une chirurgie de l’obésité avec prescriptions de médicaments. Il s’agit de confier à l’IDE lors d’une consultation post-opératoire l’interrogatoire du patient et la réalisation d’un diagnostic médical, la lecture et l’interprétation des résultats de dosages, la prescription de micronutriments nécessaires, le suivi des prescriptions et l’orientation de patients atteints de la maladie d’Alzheimer ».
« Dans ces protocoles, la formation et le fonctionnement de l’équipe sont particulièrement importantes en raison de l’étroite collaboration entre les médecins et les paramédicaux », constate la HAS.
Cyrienne Clerc, source HAS
Lire le rapport de la HAS
Lire notre article : Bilan mitigé de deux ans de protocoles de coopération, selon la HAS
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