Exercer en psychiatrie : quelles spécificités pour les infirmiers et les infirmières ?

Infirmière, infirmier, travailler en psychiatrie, est-ce fondamentalement différent des soins somatiques ? C’est la question que nous avons posée à plusieurs infirmiers et infirmières qui ont en commun de travailler en « psy » mais dans des types de structures très différents. Et sur de nombreux points, leur réponse a été « oui ».

On n’arrive pas en psychiatrie par hasard, pour « voir », mais par choix, souvent parce que la dimension relationnelle occupe une place centrale dans les soins. C’est le cas de Karine Michel, infirmière au Centre médico-psychologique pour enfants de Villeneuve d’Ascq, près de Lille. « Je ne voulais exercer qu’en psychiatrie », raconte-t-elle. Elle a fait partie des dernières à suivre le cursus d’infirmier de secteur psychiatrique, supprimé en 1992 (lire ci-dessous).

Aurélia, qui est infirmière travaille dans un Centre de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa), a étudié deux ans la psychologie à l’université avant de suivre des études d’infirmières et une spécialisation en psychiatrie dans une école belge. Enchaîner les perfusions à toute vitesse, ce n’était pas pour elle. « J’ai d’abord travaillé en intérim et quand je me suis sentie prête, je suis allée en psychiatrie, en addictologie », explique-t-elle.

Nadjia Tamort, également infirmière au CMP de Villeneuve d’Ascq, s’est lancée aussi dans des études de psycho mais les faibles débouchés l’ont fait bifurquer vers l’Ifsi. Elle a travaillé plusieurs années en soins somatiques avant d’arriver au CMP. Cursus similaire pour Marwan Ala, qui souhaitait pratiquer davantage les soins relationnels et travaille dans un service d’hospitalisation de l’Etablissement public de santé mentale (EPSM) de l’agglomération lilloise depuis deux ans et demi.

Quant à Benjamin Delache qui apprécie le temps passé avec les patients, après des missions d’intérim en soins généraux, il s’est tourné vers l’EPSM et a accepté le poste à l’accueil d’urgence qu’on lui proposait quand le Centre psychiatrique d’accueil et d’admission (CPAA) de Lille a ouvert. Il y travaille depuis cinq ans.

Infirmier en psychiatrie : des structures diversifiées

L’éventail des opportunités professionnelles est vaste, de l’unité d’hospitalisation classique aux nombreuses structures ambulatoires qui assurent une grande partie des prises en charge : hôpital de jour, centres médico-psychologiques (CMP), centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP), équipes mobiles qui se développent à domicile, dans les foyers de vie ou les centres d’hébergement,…

Le CPAA, largement ouvert sur la ville, souligne Benjamin Delache, comprend un espace d’accueil et de consultations sans rendez-vous (ouvert 24h/24) et un autre d’hospitalisation (volontaire, à la demande d’un tiers ou sous contrainte) de courte durée. Benjamin Delache travaille dans les deux. En hospitalisation, les soignants côtoient les patients pendant toute la durée de leur poste, non seulement dans leur chambre mais également dans le service, car ils sont libres d’aller et venir. « L’observation clinique se déroule donc aussi lors des repas pris en commun ou dans la pièce de vie », précise-t-il.

Au Csapa, structure ambulatoire qui accueille sans rendez-vous, anonymement et gratuitement, les usagers de drogues, les missions d’Aurélia sont très variées. Elle reçoit tous les matins, individuellement, des patients sous méthadone et mène avec eux un entretien motivationnel sur une question de santé ou une autre. Proche du médecin, elle fait le relai entre ce dernier et le reste de l’équipe. Outre des entretiens infirmiers, elle réalise aussi des tests rapides du VIH (Trod), annonce les résultats et le cas échéant, accompagne ensuite les patients. Régulièrement, elle assure l’accueil des patients, organise des semaines d’éducation sur la santé et accompagne des personnes à des rendez-vous à l’extérieur.

Grande diversité aussi au CMP pour enfants : « nous voyons de nouvelles personnes quasiment tous les jours ! », remarque Nadjia Tamort. Les infirmières reçoivent en rendez-vous d’accueil des parents et des enfants et assurent le suivi de certains d’entre eux, toujours en coordination avec le médecin, au centre ou à domicile. Très mobiles, elles se rendent aussi à domicile auprès de femmes enceintes ou de nouveau-nés, pour une prise en charge précoce, ou encore auprès d’enfants accueillis en famille d’accueil thérapeutique.

Infirmier en psychiatrie : une autonomie renforcée

Selon les structures, les infirmiers sont nombreux ou au contraire travaillent essentiellement seuls. Selon les projets d’unité et de soins définis pour chaque structure, le rôle propre de l’infirmier sera également plus ou moins étendu, souligne aussi Annick Perrin-Niquet, présidente du Comité d’études des formations infirmières et des pratiques en psychiatrie (Cefi-psy). Mais d’une manière générale, les infirmiers disposent d’une autonomie manifestement plus importante qu’en soins généraux. « A l’hôpital, tout est organisé, compare Nadjia Tamort. Il y a des choses systématiques à faire, peu d’imprévus » et les prescriptions médicales orientent le travail infirmier quotidien. En psychiatrie, outre les prescriptions, c’est l’observation clinique qui donne aux infirmiers les orientations de leur intervention. Ils l’adaptent à chaque personne, à son comportement, à ses besoins, à ses dispositions du moment… Pas de routine, donc, et une posture professionnelle très éloignée de celle d’« exécutant », que les infirmiers rencontrés apprécient beaucoup. Ils réalisent par ailleurs moins de soins somatiques, voire pas du tout, et la dimension relationnelle domine les prises en charge.

Ils ont aussi la possibilité de proposer de leur propre chef un entretien aux patients. « Soit je vois les patients en entretien sur prescription du médecin, soit je les vois de ma propre initiative si je pense que c’est nécessaire ou si un patient souhaite s’entretenir avec moi, témoigne Marwan Ala. Je peux les voir dans un bureau ou lors d’un repas ou dans leur chambre… ». Ses entretiens infirmiers permettent à Aurélia de faire le point avec un patient, d’évoquer une question de santé (tabac, IST…) ou de distribuer du matériel de réduction des risques et d’en expliquer l’utilisation.

Tous ne le font pas mais les infirmiers en psychiatrie peuvent aussi organiser des activités thérapeutiques pour les patients. Karine Michel organise des séances en groupe à la piscine avec une psychomotricienne du CMP et des séances individuelles de sophrologie ludique. Pour d’autres infirmiers, il s’agira d’organiser des activités créatives, d’accompagner un patient chez le coiffeur, au supermarché ou à la pharmacie, ou encore de préparer son domicile avant son retour.

Infirmier en psychiatrie : instaurer une alliance thérapeutique avec les patients

La relation entre infirmiers et patients est également différente en psychiatrie. Elle est « très subjective, observe Benjamin Delache, infirmier en psychiatrie. Aborder les maux du corps et les maux psychiques, c’est tout à fait différent », poursuit-il. Les demandes de soins peuvent être moins claires qu’en santé somatique. Certains patients peuvent aussi être dans le déni. Avec tous, mais avec ceux-là particulièrement, une grande partie du travail consiste à construire avec les patients une alliance thérapeutique. « C’est à la fois très intéressant et très complexe, remarque cet infirmier. J’essaye d’amener la personne à faire confiance à l’équipe », au cours d’une consultation ou d’une courte hospitalisation pour, au final, enclencher une démarche de soins et amener chaque personne à sentir sa responsabilité dans le processus thérapeutique et y prendre part.

L’alliance thérapeutique est plus compliquée encore à construire avec les personnes hospitalisées sous contrainte, une privation de liberté encadrée par la loi qui n’existe pas dans les autres champs de la médecine.

Infirmier en psychiatrie : Contention et isolement : le dernier recours ?

Le recours à la contention ou à l’isolement des patients, une privation de liberté décidée au sein du service dans certaines situations de crise, interroge aussi la relation entre soignants et soignés. « L’isolement, c’est le dernier recours », remarque Marwan Ala. La décision est toujours prise en équipe dans son service. La contrôleure générale des lieux de privation de liberté, Adeline Hazan, critique, dans un rapport sur le sujet publié au printemps, un recours très fréquent et dans des conditions souvent indignes à l’isolement et de la contention.

Pour Annick Perrin-Niquet, le recours à ces pratiques est le résultat d’une formation initiale insuffisante des médecins et des infirmiers. Elle pointe aussi le fait que les cadres de santé ont peu d’expérience en psychiatrie et n’ont pas forcément de formation. D’autres facteurs entrent, selon elle, en ligne de compte comme les tensions dans les services du fait de la réduction des durées d’hospitalisation, du turn-over des patients et de la part croissante du travail consacré aux taches administratives, au détriment des soins. « L’expression des comportements agressifs s’est probablement modifiée mais on a perdu un savoir-faire avec les patients agités », estime-t-elle.

En dehors des situations de contrainte, les patients suivis pour des problèmes psychiatriques sont libres de stopper une prise en charge. Parfois un patient arrête son traitement ou ne vient plus au Csapa, observe Aurélia. « Il est probablement dans une phase où il ne peut pas continuer et il faut se satisfaire de ce que le patient peut s’offrir à lui-même », souligne l’infirmière.

Infirmière en psychiatrie : savoir gérer ses émotions et prendre du recul

La complexité et les aléas des prises en charge ainsi que la difficulté, parfois, d’en percevoir clairement les effets peuvent mettre les soignants à l’épreuve. « Nous n’avons pas de baguette magique », souligne Karine Michel, mais de constater que des enfants vont mieux au fil du temps l’encourage. Marwan Ala, de son côté, prend « les choses comme elles viennent » et se donne une obligation de moyens et non de résultat. Outre les formations suivies, il a particulièrement travaillé sur sa posture, les questions d’empathie et de sympathie, de transfert.

Beaucoup de soignants choisissent de mener une démarche d’introspection personnelle sous une forme ou une autre. Travailler en psychiatrie sollicite beaucoup d’affects, estime Aurélia. Travailler sur soi, « c’est plus qu’essentiel, cela devrait être obligatoire, ajoute-t-elle. Nous sommes confrontés à l’humain en permanence. Sans un bon travail sur soi et une maîtrise de ses affects, face à des personnes qui ont une problématique du lien et vont le tester en permanence, c’est difficile d’être assez solide et de ne pas flancher. » Pour Nadjia Tamort, « gérer ses émotions, cela fait partie des compétences attendues sur ce type de poste ».

Les séances régulières de supervision avec un intervenant extérieur permettent aussi aux équipes de prendre du recul sur leurs pratiques, d’échanger entre collègues sur leurs ressentis ou leurs difficultés dans certaines situations. Elles ont lieu toutes les deux semaines au CPAA, une fois par mois au Csapa où travaille Aurélia. « C’est très utile, et même nécessaire, estime Benjamin Delache. Et cela renforce aussi la cohésion de l’équipe. »

Essentiel pour dépasser les difficultés, le travail d’équipe est plus large, « horizontal » et approfondi qu’en soins généraux. « Nous sommes écoutées comme n’importe quel professionnel de l’équipe, insiste Karine Michel. Il n’y a pas de hiérarchie dans le travail. » Entre ASH, aide-soignants, infirmiers, aide médico-psychologique ou médecins, « nous nous transmettons beaucoup d’informations en réunion ou de manière informelle », confirme Benjamin Delache.

Infirmière en psychiatrie : la formation des infirmiers en question

Face à tant de spécificités, la question de la formation des infirmiers se pose. Leur formation initiale a donné au fil du temps une place variable à la psychiatrie (voir encadré) et les infirmiers apprécient de bénéficier de l’expérience de collègues plus expérimentés. En dehors de la formation de consolidation des savoirs en psychiatrie, souvent proposée aux nouveaux arrivants depuis 2004, les personnels peuvent, plus ou moins facilement selon les structures, suivre des formations complémentaires. Les infirmiers rencontrés sont très demandeurs. Depuis deux ans et demi, Marwan Ala a suivi plusieurs formations sur la prise en charge des patients difficiles, l’entretien infirmier, la cohésion sociale et la santé mentale. De son côté, Benjamin Delache a aussi bénéficié des retours des soignants de l’EPSM Lillois qui ont suivi au Québec la formation Omega sur la gestion des crises, de l’agitation et la communication. Il s’est aussi formé aux aspects juridiques de l’isolement et de la contention et à la communication non-violente, ce qui l’a « énormément aidé ». Aurélia, dès ses premiers mois au Csapa, a suivi un DU de sciences infirmières en addictologie.

Approche thérapeutique, patients, autonomie, dynamique d’équipe, travail sur soi, modalités de soins… par bien des aspects, exercer en psychiatrie diffère bien du travail en soins généraux. Les infirmiers qui s’y trouvent bien apprécient d’avoir la possibilité de choisir entre des modalités d’exercices très différents. « Comme soignant ou comme patient, plaisante Marwan Ala, je pense que je finirai ma vie en psychiatrie. »

Olivia Dujardin

Cet article est initialement paru dans le n°23 (Dec 2016) d’ ActuSoins Magazine.

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Infirmier en psychiatrie et pratiques avancées infirmières

Pour Annick Perrin-Niquet, la psychiatrie offre de nombreuses opportunités en termes de pratique avancées, tant du côté des pratiques cliniques que du côté éducatif dans les domaines de la psycho-éducation, de la réhabilitation, de l’éducation thérapeutique du patient… Elle y voit également des développements en prévention primaire et promotion de la santé, sur une fonction pédagogique et la recherche, mais aussi dans de nombreux domaines d’expertise clinique (géronto-psychiatrie, pédopsychiatrie, psychiatrie des adolescents), selon les lieux (milieu carcéral, médico-social,…) ou les modalités de soins (prévention et traitement des comportements violents, isolement, contention,…).

Ces pratiques avancées pourraient, selon la présidente du Cefi-psy, tenter des infirmières souhaitant développer de nouvelles compétences. Elles pourraient ainsi suivre des masters et diffuser ensuite leurs connaissances auprès de leurs pairs à l’hôpital, en ambulatoire ou en libéral.

« Nous manquons de professions intermédiaires entre celles de psychiatre et d’infirmière, avec plus d’expertise clinique qu’un cadre de santé et plus formées que les infirmières généralistes, ajoute-t-elle. Ces pratiques avancées permettraient de diffuser des savoirs et de développer des compétences pour fonder une compétence collective. »

Infirmier en psychiatrie : nouveaux soins, nouvelles compétences

Le rôle des infirmiers en psychiatrie ne cesse d’évoluer , ne serait-ce que du fait de la diminution du temps médical, souligne Sylvie Straub, présidente de l’Association des cadres et infirmiers en santé mentale (Ascism) : l’observation clinique réalisée par les infirmiers occupe une place croissante dans les prises en charge. Ils développent aussi leur rôle de liaison entre l’hôpital et la ville en termes de soins et d’accompagnement familial et social.

La présidente de l’Ascism constate aussi l’accroissement du « case management », cette forme de prise en charge qui consiste à aider les personnes vulnérables à maintenir et améliorer leurs « compétences » dans leur environnement habituel.

Dans un nombre croissant de services, selon la présidente de l’Ascism, des infirmiers utilisent le mail ou les SMS pour rester en contact avec des patients sortis de l’hôpital, perdus de vue ou qui ont du mal à accéder aux soins. « C’est un filet de secours pour les patients en détresse, remarque Benoît Chalancon, infirmier en psychiatrie et trésorier de l’association. On leur envoie des SMS ou des mails qui peuvent être formels, pour les inviter par exemple à venir en consultation, ou informels », pour maintenir le lien. En allant ainsi au-devant des personnes, sans attendre qu’elles recourent au système de soin, les soignants espèrent éviter les décompensations, lourdes de conséquences.

Pour Sylvie Straub, cela « ouvre un nouvel espace au patient. Il peut lire le mail quand il se sent près, il peut réfléchir à sa réponse ce qui lui permet de structurer sa pensée. De notre côté, l’infirmier discute avec le médecin de la formulation des messages, du choix des mots. C’est un vrai temps de travail, qui n’est pas encore complètement reconnu, , mais pour nous, c’est un outil intéressant d’autonomisation du patient ».

Infirmier, infirmière : formations initiales à géométrie variable

La formation d’infirmier de secteur psychiatrique (ISP), supprimée en 1992, était la seule formation initiale spécialisée. Elle comprenait 800 heures de cours théoriques spécialisés et 800 à 1100 heures de stage, rappelle Annick Perrin-Niquet. « Avec la formation unique d’Infirmier, ensuite, les cours théoriques en psychiatrie ont été réduits à 400 heures et les stages à 280 heures. Et, depuis 2009, l’enseignement théorique en psychiatrie s’élève à une centaine d’heures et les stages à 175 à 350 heures maximum, ajoute-t-elle. Il s’agit, certes, d’une bonne initiation à la psychiatrie », mais il faudrait, selon elle, consacrer plus de temps, au sein de la formation, aux différentes conceptions de soins et approches cliniques. Les soignants sont, ajoute-t-elle, très peu formés aux soins sans consentement, au déni des troubles, à la négociation.

« On est toujours novice quand on arrive en psychiatrie, souligne la présidente du Cefi-psy. Mais depuis les réformes des études de 1992 et surtout le référentiel de 2009, les infirmiers manquent vraiment de connaissances sur la discipline et de savoir-faire relationnels spécifiques. Ils savent réfléchir, ils ont une culture de santé publique, ils sont efficaces sur le métier d’infirmier de base, ils ont travaillé sur la notion de consentement et de bientraitance. Mais, selon la proportion d’anciens et de nouveaux, il n’y aura pas la même dynamique de compétence dans l’équipe. Si elle est équilibrée, la compétence collective se maintient. Sinon, on s’éloigne de la clinique psychiatrique et les équipes risquent de ne pas trouver de sens à leur travail. L’expertise réside aujourd’hui chez les professionnels qui exercent depuis longtemps et ont suivi des formations complémentaires. » DU et masters en psychiatrie constituent en effet une voie d’enrichissement des connaissances des soignants en psychiatrie.

Tutorat et formation de consolidation des savoirs pour l’exercice infirmier en psychiatrie : le recul

Le plan santé mentale 2005-2008 avait permis la mise en place d’un tutorat pour tous les nouveaux infirmiers intégrant un service de psychiatrie. Une mesure très appréciée et complémentaire avec la formation de consolidation et d’intégration des savoirs et des pratiques en soins pour l’exercice infirmier en psychiatrie, mise en place en 2004.

Difficile à appliquer dans les toutes petites structures (CMP, Csapa…), il a bénéficié à de nombreux infirmiers mais la fin du financement national de ces dispositifs a mis la balle dans le camp des établissements. Certains choisissent de maintenir et donc de financer ces dispositifs, sur leur plan de formation (au détriment d’autres sujets), d’autres pas…