La surveillance du diabète de type 2

Environ 90% des sujets diabétiques présentent un diabète de type 2. Ce dernier associe une mauvaise utilisation de l’insuline et une carence en insuline d’aggravation progressive. Il conduit à une hyperglycémie chronique (glycémie à jeun > 1.26 g/L ou 7 mmol/L et  hémoglobine glyquée ou HbA1c > 7%) responsable de complications vasculaires.

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La microangiopathie diabétique touche principalement les yeux, les reins et les nerfs. La rétinopathie est une cause majeure de cécité qui impose un suivi ophtalmologique régulier avec examen du fond d’œil.

La néphropathie qui évolue vers l’insuffisance rénale nécessite une surveillance de la fonction rénale par une analyse régulière de sang et d’urine. La neuropathie peut se révéler soit sous la forme de douleurs ou de troubles sensitifs des membres, soit sous la forme de troubles neurovégétatifs (digestifs, urinaires, sexuels, cardiovasculaires ou sudoraux).

La macroangiopathie diabétique est quant à elle source d’accidents vasculaires cérébraux, d’ischémie myocardique ou d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

L’objectif  de la prise en charge est de  réduire la morbidité et la mortalité liées au diabète en maintenant l’HbA1c inférieure à 7 % (ou 6.5 %) et en réduisant les facteurs de risque associés. Un changement de mode de vie s’impose le plus souvent et il convient d’encourager le patient à augmenter son niveau d’activité physique  et à suivre les prescriptions diététiques.

 Le traitement médicamenteux repose sur plusieurs classes d’antidiabétiques oraux, les deux principales étant représentées par les biguanides (metformine/Glucophage®) et les sulfamides hypoglycémiants (type glibenclamide/Daonil® ou gliclazide/Diamicron®). Le recours à l’injection d’insuline  est parfois nécessaire du fait d’un événement intercurrent (troubles de l’alimentation, syndrome infectieux, déshydratation) qui contre-indique de façon temporaire l’usage de certains antidiabétiques oraux.

 Dix points clés de surveillance

1. L’infirmier joue un rôle essentiel dans l’éducation thérapeutique du patient diabétique en rappelant régulièrement les objectifs  fixés avec le médecin traitant : poids, TA, HbA1c, LDL-Cholestérol….

2. Chez le sujet âgé fragile, l’objectif glycémique peut être fixé à une HbA1c égale à 8 % (et non 7 %). Les prescriptions diététiques ne doivent pas être trop contraignantes : ne pas priver une personne âgée d’une pâtisserie le dimanche sous prétexte qu’elle est diabétique !

3. Une perte subite et transitoire de la vue d’un seul œil (même fugace), un épisode de vision double  peuvent annoncer un AVC. Ces symptômes doivent être signalés au médecin dans les plus brefs délais.

4. Du fait de la neuropathie, le patient diabétique ne ressent pas toujours les symptômes douloureux d’une ischémie myocardique. Cette dernière est dite ''silencieuse''. C’est pourquoi la survenue de malaise, de palpitations ou de dyspnée imposent l’appel au médecin et la réalisation d’un ECG même si le patient ne se plaint d’aucune douleur thoracique.

5. L’examen régulier de la sensibilité superficielle par le test du monofilament permet de suivre l’évolution de la neuropathie diabétique. Au niveau des membres inférieurs, la neuropathie contribue  à l’apparition des lésions du pied diabétique.

6. L’examen régulier des pieds du patient diabétique permet de repérer précocement des lésions minimes et d’éviter leur évolution vers des ulcérations trophiques ou un mal perforant plantaire.

7. La proportion de patients diabétiques souffrant d'un syndrome dépressif est supérieure à celle de la population générale. L'infirmier joue un rôle essentiel de soutien psychologique auprès de ces patients qui doivent soutenir un effort soutenu pour changer leur mode de vie.

8. Une hypoglycémie grave peut survenir chez les patients traités par sulfamides hypoglycémiants (SH) ou répaglinide/Novonorm®. L’action des SH peut-être potentialisée par des médicaments pris conjointement, comme le miconazole (Daktarin®, Loramyc®). Un traitement béta-bloquant  peut masquer les signes d’une hypoglycémie. Une mesure de la glycémie doit être réalisée devant tout signe neurologique ou neuro-psychiatrique.

9. La metformine doit être interrompue pendant 48 heures en cas d’injection de produit de contraste iodé du fait du risque d’acidose lactique potentiellement mortelle.

10. Attention à la déshydratation et à l’insuffisance rénale chez le sujet âgé. L’IR contre-indique la metformine et les sulfamides hypoglycémiants, et impose de diminuer la posologie de nombreux médicaments.

Dr. Patrick Barriot, médecin expert de l’Institut Européen de Formation en santé

Références :

1. Diabète de type 1 et diabète de type 2, Les parcours de soins, HAS, mars 2014.

2. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2, Recommandation de bonne pratique, HAS, janvier 2013

3. L’auto-surveillance glycémique dans le diabète de type 2 : une utilisation très ciblée, HAS, avril 2011.

4. La prise en charge de votre maladie, le diabète de type 2, Guide – Affection de Longue Durée, HAS, avril 2007.

5. Test de la sensibilité avec monofilament, HAS.

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