Parcours de soins complexes : un infirmier appuie les professionnels

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Depuis six mois, l’ARS Basse Normandie expérimente la fonction de coordonnateur d’appui aux soins. Assuré par un infirmier, ce nouveau métier a pour mission d’aider les professionnels sanitaires et médico-sociaux à redynamiser la prise en charge des patients complexes.

Parcours de soins complexes : un infirmier appuie les professionnels sanitaire et médico-sociaux

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Appuyer la coordination des soins. C’est la mission de trois infirmiers qui, depuis novembre 2013, officient chacun dans l’un des trois territoires de Basse-Normandie pilotes : agglomération caennaise, Bayeux, Cherbourg.

Ces référents sont à la disposition des médecins traitants et des professionnels médico-sociaux pour accompagner un temps un de leur patient pour lequel la situation médicale et/ou psychosociale est complexe.

"Une fois que j’ai été contacté par le référent médical ou médico-social, l’objectif est d’impulser un retour vers le soins et la prise en charge globale", explique Laurent Denans, coordonnateur pour l’agglomération caennaise.

Après une première évaluation de l’existant et des besoins auprès du patient, il recense tous les besoins nécessaires et articule toutes les interventions, les soins et les démarches. "Je ne me substitue pas à l’existant, mais j’ai pour vocation de redynamiser le Plan personnalisé de santé. Je propose les étapes de soins et d’accompagnement à conduire ; pour certaines, je suis physiquement présents dans ces premières étapes".

Très vite, il donne la main aux acteurs de terrain existant tout en conservant un suivi sur le trimestre suivant.

Epauler, articuler,...

Le poste de coordonnateur vise a apporter une réponse aux médecins, aux soignants ou aux travailleurs pour lesquels la prise en charge d’un patient peut tourner au casse-tête : en effet, lorsque plusieurs maladies, l’articulation de la prise en charge est compliquée pour le référent comme pour le patient.

"Les questions d’observance aux traitements, de respect du suivi clinique sont au coeur des difficultés rencontrées. Il y a aussi souvent une composante psychique ou psychiatrique qui complique un peu plus la prise en charge", précise Laurent Denans.

[dropshadowbox align="none" effect="lifted-both" width="autopx" height="" background_color="#ffffff" border_width="1" border_color="#dddddd" ]"Le poste de coordonnateur vise a apporter une réponse aux médecins, aux soignants ou aux travailleurs pour lesquels la prise en charge d’un patient peut tourner au casse-tête"[/dropshadowbox]

Le coordonnateur décharge ainsi le professionnel de terrain de la tâche qui consiste à remettre le patient sur les rails du soin et de l’accompagnement. Un épaulement que les patients refusent rarement en pratique.

La spécificité apportée par l’infirmier dans cette fonction ? "Une bonne connaissance de la nature de la prise en charge médicale devant être déployée pour chaque patient, explique Laurent Denans. Un réseau de Franche-Comté qui a développé depuis plusieurs années une coordination similaire autour des soins palliatifs a, lui, confié ce travail à des travailleurs sociaux. Nous avons certainement une complémentarité d’expertiser à apporter à ce dispositif".

Une fonction encore peu visible

Après un semestre d’activité, l’infirmier dresse un premier constat de son expérience : "les patients qui me sont envoyés sont essentiellement des personnes en situation de précarité pour lesquelles les problématiques sanitaires et sociales sont très étroitement imbriquées". Le besoin est fort, donc. L’infirmier reconnaît d’ailleurs qu’un tel dispositif peut vite être embolisé par l’ampleur du travail d’accompagnement à fournir pour chacun des patients.

"Pour l’heure, ajoute-t-il, ce sont les travailleurs sociaux qui nous sollicitent majoritairement, sans doute parce que le projet est porté par une association médicosociale dans deux des trois territoires bas-normands. Mais il existe sans doute d’autres explications comme celles d’une visibilité perfectible de notre action auprès du corps médical et soignant qui lui, n’a peut être pas toujours l’habitude de travailler en réseau avec d’autres structures ?".

Sans doute trouve-t-on aussi là la raison pour laquelle le Plan personnalisé de santé, en tant que tel, n’est lui que rarement officialisé et mis en œuvre. "Un travail très chronophage dans lequel le médecin et le patient doivent être impliqués dès la rédaction " reconnaît il. Sans formaliser celui-ci, l’expérimentation montre que ce plan est justifié et peut être efficace.

L’évaluation annuelle qui sera dressée fin 2014 par l’ARS de l’expérience des trois territoires déterminera si l’expérimentation doit être poursuivie et selon quelles modalités.

Caroline Guignot

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Réactions

1 réponse pour “Parcours de soins complexes : un infirmier appuie les professionnels”

  1. A suivre dans l’avenir espérons que cela fasse des émules! !

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