Décès d’un enfant à l’AP-HP : prison avec sursis requise contre l’infirmière et la cadre supérieure de santé

Le parquet a requis des peines de six mois d’emprisonnement assorties du sursis à l’encontre de l’infirmière et la cadre supérieure de santé poursuivies devant le tribunal correctionnel de Paris, pour le décès d’un enfant en 2008 à l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul. Il a également requis une amende de 100 000 euros à l’encontre de l’AP-HP en tant que personne morale.

L’histoire

L’histoire se déroule en 2008 quand une infirmière de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul (AP-HP) administre par erreur une perfusion de chlorure de magnésium  au lieu d’un sérum glucosé destiné à réhydrater un enfant. Ilyès, 3 ans, décède. 

L’infirmière s’était préalablement servie dans l’une des armoires à pharmacie sans vérifier si l’étiquette du flacon correspondait au produit annoncé. 

Elle exerçait depuis 11 ans au moment des faits et avait reconnu son erreur. Une enquête avait ensuite permis d’élargir la chaîne des responsabilités (AP-HP, pharmacie, cadre supérieure de santé) en pointant notamment des erreurs de livraison et de contrôle du produit incriminé. 

Le procès

A l’issue du procès devant le tribunal correctionnel – qui s’est terminé hier soir – à l’encontre de l’infirmière, de la cadre supérieure de santé, du pharmacien et de l’AP-HP en tant que personne morale, la procureure a requis des peines de six mois d’emprisonnement assorties du sursis à l’encontre de l’infirmière et de la cadre. 

Elle a aussi requis une amende de 100 000 euros à l’encontre de l’AP-HP en tant que personne morale, mais laissé au tribunal le soin d’apprécier la responsabilité du pharmacien chef de service de la pharmacie à usage intérieur (PUI) de l’établissement.

Le procès devait permettre de déterminer les responsabilités des quatre personnes mises en cause dans le décès du petit Ilyès. 

« C’est l’une des affaires les plus difficiles, les plus douloureuses, que l’institution judiciaire peut être amenée à juger » a expliqué la procureure, soulignant le caractère indicible de la douleur des parents, repartis seuls d’un hôpital où ils avaient conduit leur enfant pour une angine. 

Le procès a mis en lumière de « graves défaillances » qui ont émaillé le circuit du médicament. Avec ces responsabilités élargies, la procureure a estimé que la cadre supérieure n’avait pas pris ses responsabilités en matière de sécurisation du circuit du médicament, notamment en mettant en place un système de contrôle des produits au moment de la livraison, de gestion des stocks de médicaments, ou en s’assurant du rôle assumé par les cadres de santé dans l’alimentation des armoires à pharmacie. 

A l’issue des plaidories de la défense, la présidente de la chambre correctionnelle devrait rendre sa décision d’ici plusieurs semaines. 

Rédaction ActuSoins (avec APM)