Solutés de remplissage : Quels choix pour quelles indications ?
Pourquoi assurer le remplissage vasculaire ?
Le remplissage vasculaire est une technique consistant à perfuser un soluté de remplissage par l’intermédiaire d’une voie veineuse pour lutter contre une chute du débit sanguin.
Le maintien de la volémie est indispensable à l’oxygénation tissulaire.
Toute hypovolémie absolue (diminution de la masse sanguine suite à une hémorragie) ou relative (diminution du retour veineux au cœur lors d’un malaise vagal) expose au risque d’effondrement du débit cardiaque, de la pression artérielle et surtout du transport et de la délivrance tissulaire en oxygène, à l’origine d’un syndrome de défaillance multiviscérale.
Le but de remplissage vasculaire sera alors de restaurer une volémie efficace et de maintenir une pression de perfusion en adéquation avec l’apport d’oxygène.
Pour cela, il existe deux familles de solutés : les cristalloïdes et les macromolécules ou colloïdes. Le choix s’effectue en fonction des propriétés physico-chimiques et pharmacologiques du soluté, de l’indication du remplissage vasculaire et des effets secondaires.
Deux grandes familles de solutés
LES CRISTALLOIDES
Les solutés salés isotoniques tels que le sérum physiologique 0.9%, le Ringer Lactate (Na+, K+, Ca++, Cl- et de lactates) ont un pouvoir d’expansion vasculaire faible (il faut perfuser 4 à 5 fois le volume à compenser), leur durée d’action est de 30 minutes environ. Passé ce délai, 25% du volume perfusé reste dans le secteur intravasculaire, le reliquat passe dans le secteur interstitiel, exposant au risque d’inflation hydrosodé. Leur coût est très faible et ils ne présentent aucun risque d’allergie.
[dropshadowbox align=”center” effect=”lifted-both” width=”500px” height=”” background_color=”#ffffff” border_width=”1″ border_color=”#dddddd” ]« Les solutés glucosés de type G5% sont complètement inadaptés à un remplissage vasculaire efficace »[/dropshadowbox]
L’indication principale des cristalloïdes est l’hypovolémie modérée, la déshydratation extracellulaire. Perfusé en grande quantité, les risques majeurs sont l’œdème aigu de poumon, la surcharge volémique. Le Ringer Lactate est très utilisé en péri-opératoire (compensation du jeûne, des pertes hydriques peropératoire…) mais est contre-indiqué en cas d’hyperkaliémie, de traumatisme crânien, d’insuffisance hépatique.
Concernant les sérums glucosés (5%, 10%, 30%), seul le G5% est isotonique. Complètement inadapté à un remplissage vasculaire efficace (diffusion très rapide de l’eau et du glucose dans les cellules), son utilisation ne concerne que les corrections d’hypoglycémie et des apports énergétiques à visée nutritionnelle.
Les solutés salés hypertoniques 7.5% sont toujours en cours d’évaluation. Ils restent peu utilisés car les effets secondaires ne sont pas sans risques pour le patient (troubles neurologiques graves).
Leur utilisation est exclusivement réservée à des indications très précises avec un monitorage adapté, par exemple le traitement d’un œdème cérébral majeur dans le cas d’un traumatisme crânien grave.
LES MACROMOLECULES OU COLLOÏDES
Ils sont les solutés de choix pour un remplissage vasculaire efficace.
Les colloïdes naturels
Seul colloïde naturel d’origine humaine, l’albumine est obtenue par fractionnement du plasma humain et traitement par chauffage. Conditionnée sous forme à 4% et 20 %, leur pouvoir d’expansion est de 0.8 (1,2 litre d’albumine pour compenser la perte d’un litre de sang) et leur durée d’efficacité est de 6 à 8 heures. En raison du risque de transmission virale, les indications sont limitées aux patients brûlés (hypovolémie avec hypoprotéinémie) et aux patients cirrhotiques avec ascite. Leur coût est assez élevé.
Les colloïdes de synthèse
*les gélatines (Plasmion, Gélofusine, Plasmagel) sont des polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène animal. Leur durée d’action est de 4 à 5 heures et leur effets secondaires ne sont pas sans risques : réaction anaphylactique contre-indiquant leur utilisation en obstétrique, troubles de la coagulation plaquettaire.
*les hydroxyéthylamidons ou HEA (Voluven, Restorvol) sont des polysaccharides modifiés, extraits de l’amidon de maïs. Leur pouvoir d’expansion vasculaire est important de 1 à 1.4 (la perte de 1 litre de sang sera compensée par 700 ml de HEA). Leur efficacité est de 4 à 8 heures. La dose est de 33ml/kg/ 24 heures. Leur principale indication est le choc hémorragique. Les effets secondaires sont un prurit, un risque anaphylactique très faible, un risque d’insuffisance rénale, des troubles de l’hémostase (?du temps de saignement, ? TCA…).
Les HEA sont contre-indiqués chez la femme enceinte, en cas d’insuffisance cardiaque décompensée, d’insuffisance rénale et d’antécédents de réaction anaphylactique aux HEA. Leur coût est modéré.
Alors, lequel choisir ?
Le choix entre un cristalloïde et un colloïde dépend principalement du contexte clinique (choc hémorragique, anaphylactique ou septique, déshydratation sévère…), du pouvoir d’expansion volémique recherché et de la durée d’action du soluté.
Les cristalloïdes isotoniques sont utilisés en première intention en cas d’hémorragie modérée.
En cas d’hémorragie absolue, les colloïdes sont les solutés de choix dans l’attente de l’arrivée de culots globulaires ou du contrôle des lésions responsables de cette hémorragie, avec une préférence pour les HEA (minoration de réaction anaphylactique).
Comment accélérer le remplissage ?
*sur chaque emballage de cathéters veineux périphériques, le débit* (ml par min) est affiché. Plus le diamètre est gros, plus le débit est important !
*Débit théorique affiché correspond au débit obtenu avec une perfusion d’eau distillée située à une hauteur de 1 m
*Accélération d’une perfusion avec une poche à pression (augmentation de la pression de la poche de perfusion) ou utilisation d’une tubulure Blood Pump (renflement au niveau de la tubulure permettant un remplissage manuel) ou par un accélérateur de perfusion (système motorisé électrique permettant de passer un culot sanguin ou une perfusion en 5 minutes)
Un peu de physique maintenant ….
Vous ne le savez peut-être pas, mais tous les jours, vous utilisez la loi de Poiseuille …
Q= (P1-P2) ? r4
8ƒL
Où : (P1-P2) = gradient de pression
R = rayon de la lumière du cathéter
L = Longueur du cathéter
ƒ = Viscosité du soluté administré
En clair … En pratique … Gradient de Pression P1-P2
P1-P2 est le gradient de pression entre le soluté et la pression veineuse du patient Élever ++ la poche de soluté par rapport au patient Utiliser une poche à pression
Diamètre et longueur du cathéter
Un KT de 2 mm de diamètre aura un débit 16 fois plus important qu’un KT de 1 mm de diamètre Un KT COURT de 16G permet un débit 2 fois plus important qu’un KT 16G LONG
Utiliser un KT de gros calibre Pour un même diamètre, utiliser la longueur la plus courte
Limiter l’utilisation de prolongateurs multiples, robinets…
Viscosité du soluté
Plus un soluté est visqueux, plus la résistance à l’écoulement est grande et plus il s’écoule difficilement ! Réchauffer si possible les solutés pour diminuer leur viscosité et donc augmenter le débit !
Bibliographie :
Manuel pratique d’anesthésie E.Albrecht, JP. Haberer, E. Buchser
Edition Masson
Actualités sur les solutés de remplissage en anesthésie – SFAR
F.Forestier, G.Janvier
Les solutés de remplissage en médecine d’urgence
S. Sacrista, O. Fourcade, D.Kern, A.Ferrier-Lewis, B.Catharla
Choix d’un soluté de remplissage vasculaire
G. Janvier, C. Roth, P. Valat, P. Nauleau
Laurence Piquard – Infirmière anesthésiste, formatrice
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