Il est composé :

• d’une chambre d’injection sous-cutanée : elle comporte à sa partie supérieure un septum (membrane) en silicone destiné à recevoir de multiples ponctions (jusqu’à 2000) en utilisant des aiguilles spécifiques (aiguille de Huber). Elle mesure environ 2,5 cm de diamètre et 7 à 15 millimètres d’épaisseur,
• d’un cathéter veineux central le plus souvent en silicone, radio-opaque, dont l’extrémité distale est placée dans la veine cave supérieure (diamètre 20 mm, débit sanguin 2 000 à 2 500 ml/min), le plus souvent à l’entrée de l’oreillette droite.

Cathéter à chambre implantable et aiguille de Huber.

L’ensemble du dispositif est totalement implanté sous la peau du patient, offrant une liberté de mouvements et d’activités au patient. Le boîtier est plus ou moins visible sous la peau et dépend de la corpulence du patient, de la localisation et de la taille du matériel utilisé.

Majoritairement placé en haut à droite du thorax pour une pose plus aisée (voir schéma ci-dessous), le cathéter à chambre implantable peut être placé côté gauche, ce qui nécessite une pose sous contrôle radioscopique, en fonction des indications thérapeutiques (radiothérapie, geste chirurgical futur…).

Localisation d’un cathéter à chambre implantable

Cathéter à chambre implantable : Indications et contre-indications

Les indications sont principalement d’ordre thérapeutique et concernent le plus fréquemment la chimiothérapie, l’antibiothérapie au long cours, supérieure à trois mois, la nutrition parentérale ou des transfusions sanguines itératives (drépanocytose, hémophilie). Parallèlement, il est également possible de réaliser des prélèvements sanguins.

Il existe plusieurs contre-indications. Elles concernent des troubles majeurs de l’hémostase comme une thrombopénie inférieure à 50 000/mm3, un état de choc septique, des antécédents de thrombose axillo-sous clavière, des zones cutanées infectées ou brûlées, des zones préalablement irradiées ou prochainement irradiées, des zones à proximité de métastases cutanées et la présence d’une tumeur médiastinale. Par ailleurs, une imagerie est indispensable avant la pose afin d’éviter un syndrome cave.

Les bénéfices

Ce dispositif permet de préserver le capital veineux périphérique du patient, de limiter la ponction des veines périphériques plus fines et fragiles et de rendre plus confortable le vécu du patient. Du fait d’une ponction unique dans le boîtier, elle facilite l’administration des traitements pour l’équipe soignante et permet la réalisation des prises de sang. Enfin, elle peut demeurer en place des années après son implantation.

La pose du Cathéter à chambre implantable

C’est un acte médical réalisé sous contrôle échographique dans des conditions d’asepsie chirurgicale au bloc opératoire. Elle est réalisée sous anesthésie locale (AL), plus rarement sous anesthésie générale (AG). Les seules indications de l’AG sont chez l’enfant ou lorsque l’intervention chirurgicale associe la pose d’un cathéter à chambre implantable.

Il est demandé au patient de signaler tout traitement médicamenteux, particulièrement un traitement anticoagulant, de prendre une douche avec un savon antiseptique la veille et le jour de l’intervention et de prendre une collation avant le geste. Le jeûne n’est pas recommandé sauf si une anesthésie générale est indiquée.

La pose du site implantable dure environ trente minutes et nécessite un contrôle radiologique du thorax à la fin de l’intervention. Celui-ci est indispensable car il permet d’éliminer un pneumothorax, dû à la ponction au niveau du cou, et de vérifier la position correcte du cathéter, idéalement à la jonction de la veine cave supérieure (VCS) et de l’oreillette droite.

Si la pose du CCI est effectué côté gauche du thorax, elle est réalisée sous contrôle radioscopique afin d’éliminer un trajet aberrant du cathéter et surtout de vérifier la position correcte de l’extrémité du cathéter, en raison de variations anatomiques importantes.

Durant l’acte, des troubles du rythme cardiaque peuvent survenir, le plus souvent temporaires, du fait de la position de l’extrémité distale du cathéter au niveau des cavités cardiaques. La position du cathéter sera réajustée au niveau de la VCS.

Une surveillance est indispensable après la pose pendant plusieurs jours. Elle consiste à contrôler les paramètres cliniques (douleur thoracique, dyspnée…) et paracliniques (fièvre, frisson, tachycardie…). La surveillance locale est indispensable pour vérifier l’absence de saignements, d’hématome, de douleur, de signes d’inflammation ou d’oedème du membre supérieur et l’évolution correcte de la cicatrisation de la plaie, suturée généralement avec des fils résorbables ou de la colle biologique.

Une carte d’identification et un carnet de surveillance sont remis au patient après la pose du site implantable. Ceux-ci comportent divers éléments : le nom du patient, le nom de l’opérateur, le modèle et le numéro de lot du dispositif implanté, l’établissement de soins ayant implanté le dispositif, les précautions essentielles à respecter lors de l’utilisation du CCI ainsi que les dates des perfusions et injections réalisées. Présenté systématiquement aux équipes soignantes, c’est un recueil important d’informations, favorisant la communication entre les équipes médicales et paramédicales et le médecin traitant.

Après la pose du cathéter à chambre implantable, les complications sont rares – de l’ordre de 6 à 15 % – mais nécessitent une vigilance et une surveillance attentives. Certaines peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Les complications immédiates

Une douleur locale peut être présente pendant 48 heures et être rapidement soulagée par la prise d’antalgiques de classe 1 comme le paracétamol.

La pose peut entraîner un hématome au point de ponction ou au niveau de la loge du boîtier. Il se manifeste par un gonflement douloureux et une couleur bleutée au niveau de la zone d’intervention et nécessite souvent une simple surveillance pendant quelques jours.

Une toux, une gêne et/ou des difficultés respiratoires ainsi qu’une douleur thoracique peuvent être le témoin d’un pneumothorax (présence d’air dans la cavité pleurale). Il sera confirmé par une radio du thorax et nécessitera, en fonction de l’importance et du tableau clinique, soit une simple surveillance, soit un drainage pleural jusqu’à rétablissement complet.

Une mauvaise position du cathéter (particulièrement lors de la pose du CCI à gauche) nécessite un repositionnement sous anesthésie locale.

D’apparition plus tardive, il existe également un risque infectieux pouvant conduire au retrait du cathéter. Plusieurs facteurs sont en cause : une mauvaise asepsie lors de la pose, une mauvaise cicatrisation au niveau de la chambre ou une erreur de manipulation de la part des soignants.

Surveillance après une pose d’un cathéter à chambre implantable : en cas d’apparition d’un écoulement, de rougeur, de gonflement au niveau de la cicatrice, de fièvre inexpliquée, de frissons, de douleur importante, de gêne et/ou difficulté respiratoire, le patient doit immédiatement consulter.

Les complications tardives

En dehors de la période postopératoire immédiate, un CCI doit être strictement indolore. Tout dispositif douloureux est un cathéter « pathologique ».

Peu fréquentes, les complications sont de trois ordres : infectieuses, thrombotiques et mécaniques.

Complications infectieuses

Même si le dispositif est implanté sous la peau, l’infection est une des complications la plus redoutée et la plus fréquente. Elle est la principale cause de dépose. Elle peut être locale, au niveau de la peau, mais peut devenir rapidement une infection généralisée (septicémie) du fait de la propagation rapide des germes dans l’organisme. Elle nécessite une vigilance quotidienne et une surveillance continue.

Complications thrombo-emboliques

Malgré toutes les précautions prises, ces complications sont les plus préoccupantes et représentent une urgence vitale.

Complications mécaniques

Elles concernent toutes les complications liées au site implantable lui-même, les plus redoutées étant la thrombose du cathéter et l’extravasation.

Le cathéter à chambre implantable peut être obstrué par un caillot sanguin, un précipité d’origine médicamenteux ou des dépôts lipidiques. Différentes stratégies sont disponibles pour tenter de déboucher ce dispositif, selon le protocole du service. En cas d’échec, le site implantable sera changé. Cet incident peut être facilement évité en rinçant correctement le dispositif entre chaque injection médicamenteuse et après la fin d’administration des traitements.

Avant toute administration de traitement, l’infirmier vérifie la perméabilité du CCI avec un reflux de sang franc et procède à un rinçage soigneux dès la fin de la perfusion.

L’extravasation de médicament de chimiothérapie est redoutée particulièrement du fait de la diffusion et de l’infiltration de produits très toxiques dans les tissus environnants avec un risque de nécrose tissulaire sévère. C’est une urgence médicale qui nécessite une prise en charge immédiate, selon le protocole de service, et la mise en route d’un traitement efficace avant la 6^ème heure. Elle se manifeste par des brûlures, des picotements, des douleurs, un durcissement (induration), un gonflement (oedème) et nécessite l’arrêt immédiat de la perfusion. Les causes retrouvées sont multiples comme une désunion entre le cathéter et le boîtier, une ponction inadéquate ou un déplacement de l’aiguille.

Extrêmement rare, la rupture distale du cathéter est également une urgence médicale. Elle se traduit par une absence de reflux sanguin, une difficulté à l’injection du produit, un oedème sous cutané, signe d’une extravasation du produit, une douleur thoracique et une thrombophlébite du membre supérieur. Elle nécessite une imagerie en urgence et l’intervention d’un radiologue pour récupérer le cathéter.

Cathéter à chambre implantable : Principes et précautions

Du point de vue du patient

Après la période de cicatrisation, d’environ dix à quinze jours, et en dehors des périodes d’utilisation, le patient peut reprendre une activité normale. Aucun pansement n’est nécessaire. La prise de douche, de bain, voire la reprise de la natation, est autorisée, tout comme le passage de portiques de détection dans les aéroports.

Le port de la ceinture de sécurité peut être gênant mais reste obligatoire. Un système de rembourrage peut limiter la gêne.

Le patient doit signaler qu’il est porteur d’un cathéter à chambre implantable lors de tout examen radiologique ou de toute exploration médicale.

Il est tout de même nécessaire d’éviter le port de charges lourdes du côté du CCI ainsi que les sangles de sac à dos. La pratique de la plongée reste contre-indiquée tout comme la pratique de sport violent avec des mouvements répétés (rugby, sport de combat, tir à l’arc, tir à la carabine, golf, squash, tennis…).

Il reste primordial de vérifi er et d’évaluer l’exactitude et la compréhension des informations données au patient et de réajuster, si nécessaire.

Du point de vue des soignants

Afin de prévenir tout risque infectieux et thrombotiques, toutes les manipulations du CCI nécessitent une asepsie rigoureuse, le port d’un masque et de gants stériles. La manipulation des tubulures et autres connectiques s’effectue à l’aide de compresses imbibées d’antiseptiques. Par confort, un patch anesthésiant (type Emla^®) peut être posé 1 h 30 avant la ponction, permettant de rendre indolore l’introduction de l’aiguille. Les aiguilles de Huber coudées, munies d’un prolongateur sont à privilégier (22 G ou 20 G) et le pansement doit être stérile, transparent et occlusif. Le changement d’aiguille de Huber et de pansement doit être effectué tous les huit jours au maximum. Le pansement doit être changé dès qu’il est souillé ou décollé.

Le contrôle de la perméabilité est systématique avec l’injection de 10 ml de sérum physiologique, particulièrement lors de l’administration de produit cytotoxique (présence d’un reflux sanguin suivie d’un rinçage).

En fin d’utilisation, le maintien de la perméabilité est réalisé en injectant 10 ml de sérum physiologique en pression positive et le retrait de l’aiguille de Huber est indolore.

Il est interdit de désobstruer un cathéter à chambre implantable à l’aide d’une seringue de petit diamètre. En effet, il existe un risque de fracture et d’embolisation du cathéter dès lors que l’on essaie de déboucher un cathéter par l’injection sous pression d’un liquide, quel qu’il soit.

La traçabilité est effectuée dans le dossier de soin du patient ainsi que dans le livret de surveillance.

La coopération du patient est indispensable et des précautions simples restent d’usage comme le port de vêtements propres, un lavage des mains régulier ainsi qu’une hygiène corporelle rigoureuse, la protection et la surveillance du pansement et l’interdiction de toucher aux tubulures et aux robinets. En cas de doute, le patient doit prévenir immédiatement l’équipe infirmière.

Le retrait du Cathéter à chambre implantable

Le retrait du dispositif est validé par l’équipe médicale ayant décidé de la mise en place du CCI. Il est effectué sous anesthésie locale au bloc opératoire et dure quinze minutes environ.

Conclusion

La mise en place d’un cathéter à chambre implantable pour un traitement au long cours reste un évènement marquant dans l’histoire d’un patient. Il est primordial d’impliquer et d’accompagner le patient dans cette démarche, permettant ainsi d’éviter de nombreuses complications. Les manipulations et le bon usage du CCI nécessite une prévention permanente du risque infectieux et thrombotique par le personnel infirmier.

Laurence PIQUARD
IADE Infirmière Anesthésiste
Institut Curie

Cet article est paru dans ActuSoins Magazine
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