Les échelles d’hétéro-évaluation de la douleur

Echelle Comportementale pour Personnes Agées (ECPA)
Avant les soins
L’expression du visage, REGARD ET MIMIQUE	Visage détendu	0
	Visage soucieux	1
	Le sujet grimace de temps en temps	2
	Regard effrayé et/ou visage crispé	3
	Expression complètement figée	4
POSITION SPONTANÉE au repos	Aucune position antalgique	0
	Le sujet évite une position	1
	Le sujet choisit une position antalgique	2
	Le sujet recherche sans succès une position antalgique	3
	Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur	4
MOUVEMENTS OU MOBILITÉ DU PATIENT	Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude*	0
	Le sujet bouge comme d’habitude mais évite certains mouvements*	1
	Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude*	2
	Immobilité contrairement à son habitude*	3
	Absence de mouvement ** ou forte agitation contrairement à son habitude*	4
	SCORE	/16
	*Se référer au(x) jour(s) précédent (s) ** prostration N.B Les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle
Observation pendant les soins
Anticipation ANXIEUSE aux soins	Le sujet ne montre pas d’anxiété	0
	Angoisse du regard, impression de peur	1
	Sujet agité	2
	Sujet agressif	3
	Cris, soupirs, gémissements	4
Réactions pendant la mobilisation	Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière	0
	Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins	1
	Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins	2
	Le sujet adopte une position antalgique lors de mobilisation ou des soins	3
	Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins	4
Réactions pendant les soins des zones douloureuses	Aucune réaction pendant les soins	0
	Réaction pendant les soins, sans plus	1
	Réaction au toucher des zones douloureuses	2
	Réaction à l’effleurement des zones douloureuses	3
PLAINTES exprimées PENDANT le soin	Le sujet ne se plaint pas	0
	Le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui	1
	Le sujet se plaint dès la présence du soignant	2
	Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée	3
	Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée	4
SCORE		/16
SCORE		/32

L’échelle Doloplus 2

Validée depuis 2001, elle comporte 10 items (cotés de 0 à 3) repartis en 3 dimensions :

• retentissement somatique (plainte somatique, position antalgique, mimique) ;
• retentissement psychomoteur (toilette, habillage, mouvements) ;
• retentissement psychosocial (communication, vie sociale et troubles du comportement).

Le score varie entre 0 et 30, un score ≥ à 5 témoigne d’une expérience douloureuse, un score égal à 30 d’une douleur intense. Son utilisation requiert un apprentissage et une cotation idéalement réalisée en équipe pluridisciplinaire. Elle nécessite une connaissance des comportements de base du patient et ne cote pas la douleur aiguë, ce qui la rend inadaptée au contexte de l’urgence ou au cours d’hospitalisation de courte durée.

Echelle Doloplus 2
Retentissement somatique
1. Plaintes somatiques	pas de plainte	0	0	0	0
	plaintes uniquement à la sollicitation	1	1	1	1
	plaintes spontanées occasionnelles	2	2	2	2
	plaintes spontanées continues	3	3	3	3
2. Positions antalgiques au repos	pas de position antalgique	0	0	0	0
	le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle	1	1	1	1
	position antalgique permanente et efficace	2	2	2	2
	position antalgique permanente et inefficace	3	3	3	3
3. Protection de zones douloureuses	pas de protection	0	0	0	0
	protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins	1	1	1	1
	protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins	2	2	2	2
	protection au repos, en l’absence de toute sollicitation	3	3	3	3
4. Mimique	mimique habituelle	0	0	0	0
	mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation1	1	1	1	1
	mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation	2	2	2	2
	mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide	3	3	3	3
5. Sommeil	sommeil habituel	0	0	0	0
	difficultés d’endormissement	1	1	1	1
	réveils fréquents (agitation motrice)	2	2	2	2
	insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil	3	3	3	3
Retentissement psychomoteur
6. Toilette et/ou habillage	possibilités habituelles inchangées	0	0	0	0
	possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)	1	1	1	1
	possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels	2	2	2	2
	toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative	3	3	3	3
7. Mouvements	possibilités habituelles inchangées	0	0	0	0
	possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche)	1	1	1	1
	possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements)	2	2	2	2
	mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition	3	3	3	3
Retentissement psychomoteur
8. Communication	inchangée	0	0	0	0
	intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle)	1	1	1	1
	diminuée (la personne s’isole)	2	2	2	2
	absence ou refus de toute communication	3	3	3	3
9. Vie sociale	participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques,…)	0	0	0	0
	participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation	1	1	1	1
	refus partiel de participation aux différentes activités	2	2	2	2
	refus de toute vie sociale	3	3	3	3
10. Troubles du comportement	comportement habituel	0	0	0	0
	troubles du comportement à la sollicitation et itératif	1	1	1	1
	troubles du comportement à la sollicitation permanent	2	2	2	2
	troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)	3	3	3	3
	SCORE

L’échelle Algoplus

Développée en 2007, elle est d’une simplicité accrue. Elle permet de dépister et d’évaluer la douleur aiguë dans le cadre de pathologies douloureuses aiguës (fractures, ischémie), d’accès douloureux transitoires (douleur carcinologique), de douleurs provoquées par les soins (soins d’escarres) ou d’actes médicaux diagnostiques.

Elle repose sur 5 items comportementaux. Chaque item appelle une réponse par oui (cotée 1 point) ou non. Un score ≥ à 2/5 évoque un contexte douloureux important et nécessite une thérapeutique.

Quelque soit l’échelle utilisée, elle doit s’adapter aux impératifs de fonctionnement du service et nécessite une formation de l’équipe soignante. De cette évaluation dépend l’application de protocoles thérapeutiques médicamenteux, élaborés par l’ensemble du service pour une prise en charge de qualité.

Toute thérapeutique antalgique engagée doit être systématiquement et régulièrement réévaluée, tracée dans le dossier de soins et faire l’objet d’un suivi.

Ces outils constituent un socle de discussion en équipe pluridisciplinaire autour de la suspicion ou de l’existence d’une douleur. Elles permettent une comparaison, voire la confrontation des observations d’un même patient, mais aussi la surveillance de l’évolution de la douleur sous traitement, voire sa réadaptation.

Prise en charge thérapeutique

Les objectifs sont :

• la reconnaissance et l’évaluation du phénomène douloureux ;
• la mise en place d’un traitement adapté à son intensité et à la pathologie ;
• la réévaluation systématique et régulière permettant d’apprécier l’efficacité du traitement mis en place.

D’un point de vue médicamenteux

Principes de base :

• respecter les paliers de l’OMS ;
• débuter par de faibles doses ;
• favoriser les médicaments à demi-vie courte ;
• rechercher les effets secondaires.

D’un point de vue non médicamenteux

Si la douleur peut se traiter, elle doit être prévenue particulièrement lors des manipulations (installation, transfert au fauteuil), des soins de nursing (toilettes, habillage) ou de soins (pansement, escarre). Un schéma des zones douloureuses peut être réalisé et affiché dans toutes les chambres.

L’aspect psychologique et les effets bénéfiques d’une relation soignant-soigné de confiance ne doivent pas être négligé. Une relation de qualité (empathie, information, explication) contribue à l’apaisement du patient et à une meilleure adhésion de celui-ci à la prise en charge.

Évaluer la douleur permet

• une mobilisation médico-soignante accrue ;
• une diminution de la subjectivité de chaque professionnel ;
• une meilleure appréciation de l’intensité douloureuse ;
• une mise en place de traitements adaptés ;
• une réévaluation de l’efficacité des traitements.

Tout changement de comportement spontané ou pendant un soin doit faire évoquer la possibilité d’un état douloureux et doit être évalué.

Laurence Piquard, Infirmière anesthésiste

Cet article est initialement paru dans le n°24 (avril 2017) d’ ActuSoins Magazine.

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