Il est primordial de faire la distinction entre les trois car les procédures appliquées sont différentes. Nous considérons qu’il y a fraude en cas d’actes fictifs, de falsifications de prescriptions, ce qui recouvre des manquements graves à l’exercice de la profession. Si une Cpam a des suspicions vis-à-vis de l’activité d’un infirmier libéral (idel), elle peut immédiatement engager des contrôles car l’enjeu est de faire cesser des faits qui lui sont préjudiciables.
Pour la faute ou l’abus, comme des erreurs de cotation, de surfacturations, la situation est différente et peut nécessiter préalablement une démarche graduée d’accompagnement de l’infirmier avant de lancer un contrôle. Il faut préciser que les abus ne sont pas fréquents car la profession est prescrite.
Que faire pour les éviter ?
Les Cpam passent d’abord par une démarche d’information, dès l’installation des infirmières en libéral. Ainsi, les Délégués de l’assurance maladie (DAM), les médecins-conseils et les infirmiers du service médical (ISM) sensibilisent les infirmiers libéraux à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). La Cpam peut également décider d’accompagner des infirmières libérales de la même manière, lorsqu’elle a détecté des problématiques de cotation.
Les infirmiers peuvent eux-mêmes demander un accompagnement. De nombreux outils et points de contact existent entre eux et leur Cpam. Ainsi, si un infirmier libéral rencontre des difficultés à appliquer la NGAP, il peut solliciter l’aide de sa caisse pour mieux la connaître et la maîtriser.
Nous avons donc toute une graduation d’accompagnement avant de réclamer des indus. Les contrôles contentieux des infirmières libérales ne se mettent en place qu’auprès des professionnels persistant dans la surfacturation et la cotation erronée, une fois les accompagnements proposés par les Cpam.
Menez-vous des actions nationales ?
Oui tout à fait. Au niveau national, nous menons des actions à la fois d’accompagnement et de contrôle. Ainsi, comme la NGAP est amenée à évoluer avec la signature de l’avenant 6 à la convention nationale des infirmiers libéraux, nous avons décidé de mettre en place un programme d’accompagnement national des infirmières libérales. Lorsque les changements à venir sont nombreux et requièrent un temps d’appropriation, nous pouvons différer certains contrôles pour laisser aux soignants ce temps d’adaptation. C’est également le cas lorsque nous constatons des atypies communes sur l’ensemble des territoires. A l’échelle nationale, nous avons une démarche de professionnalisation de nos équipes impliquées dans ces missions et nous avons des formations, des outils, des méthodes que nous partageons avec notre réseau.
En outre, les Cpam et les services du contrôle médical peuvent également mener des actions locales en réponse à un besoin d’accompagnement ou de contrôle spécifique sur le territoire.
Comment détectez-vous les erreurs de cotation ?
L’analyse des bases de données fait partie de notre travail. Lorsque nous remarquons des atypies car les données nous paraissent aberrantes, nous prêtons alors une attention particulière au dossier de l’infirmière libérale. Néanmoins, cela ne suffit pas à certifier l’existence d’un manquement. Il s’agit d’un point d’alerte. Le DAM peut alors aller à la rencontre du professionnel de santé pour comprendre sa cotation. En revanche, en cas de suspicion de fraude, les Cpam peuvent mener des investigations pour démontrer les actes fictifs. Dans ces cas-là, peuvent être organisées des auditions de patients, la reconstitution de la structure d’activité de l’infirmier, la consultation de son agenda de l’infirmière libérale…
Pourquoi les méthodes employées par les Cpam diffèrent-elles d’un territoire à un autre ?
Il ne faut pas généraliser les retours que peuvent effectuer les professionnels de santé concernant les anomalies et le traitement de leur situation car chaque cas est unique. Par exemple, les problématiques autour de la facturation des AIS3 sont très variées avec des actes qui peuvent ou non avoir été effectués, d’autres qui ont été mal cotés. Les méthodes d’investigation des Cpam peuvent donc varier en fonction de chacune des situations identifiées.
Qu’en est-il des négociations ″non officielles″ entre les idels et leur Cpam ?
Ce ne sont pas des négociations officieuses mais des transactions. Il s’agit d’une modalité officielle de clôture d’un dossier qui donne la possibilité d’effectuer un protocole transactionnel. Il met un terme au contentieux mais il n’est alors pas possible de communiquer sur le contenu de cette transaction comme le prévoit la réglementation.
De quels recours disposent une Cpam pour faire valoir ses droits ?
Lorsqu’une Cpam a engagé un contrôle et avéré des manquements, elle dispose d’une palette d’actions contentieuses. Le premier niveau consiste en l’envoi d’une lettre de rappel à la réglementation à l’infirmière libérale. Ensuite, le choix de la procédure va dépendre de la nature du manquement et du montant du préjudice subi. En cas de non respect de la déontologie, elle peut se tourner vers l’Ordre infirmier. En cas d’actes fictifs et d’escroquerie, elle peut s’orienter vers le pénal. La Caisse peut aussi décider d’une saisine conventionnelle pouvant aboutir à un déconventionnement de l’infirmière libérale.
Comment se déroulent les demandes de pénalités financières envers les idels ?
Pour que la Cpam envisage des pénalités financières, l’investigation doit être terminée avec le respect de la phase contradictoire, les faits avérés et le montant d’indus doit être calculé. Le montant minimum et maximum de pénalités pouvant être réclamées par la Cpam est encadré par la réglementation. C’est une commission paritaire composée, à part égale, de représentants de la Cpam et de la profession, qui donne un avis consultatif sur la gravité des faits et le montant de la pénalité financière. C’est ensuite le directeur de la Caisse qui décide ou non de notifier la pénalité financière. Une voie de recours est toujours mentionnée au professionnel.
Pourquoi les Caisses attendent-elles deux voire trois ans pour signaler des erreurs de cotation ?
Nous pouvons remonter à trois ans, mais dans certaines situations, le contrôle peut ne porter que sur six mois de facturation. Le délai dépend fortement de la situation constatée et des manquements suspectés. Mais dans tous les cas, il y a toujours une période d’investigation et une phase de contradictoire avec le professionnel de santé qui peut apporter des justificatifs à sa Cpam permettant, en fonction de chaque situation, de réduire le montant de l’indu réclamé.
Quelle serait la solution pour que les erreurs de cotation soient moins fréquentes ?
Nous savons que certains Instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) et les syndicats représentants des infirmiers dispensent régulièrement des informations et des formations sur la NGAP Nomenclature Générale des Actes Professionnels Infirmiers. C’est aussi dans cet objectif que l’Assurance maladie se mobilise dans l’accompagnement de la profession.
Propos recueillis par Laure Martin
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