Gestion des plaies exsudatives infectées avec les pansements absorbants bactériostatiques
L’infection d’une plaie se caractérise par un phénomène de prolifération bactérienne. Du fait du développement des germes au sein des exsudats, il est nécessaire de gérer leur absorption en utilisant des pansements à forte capacité d’absorption et à faible indice de relargage.
Parfois, des germes se développent au sein des plaies. Une interaction entre l’hôte, le germe et l’environnement va alors se créer, susceptible de modifier l’évolution de la cicatrisation.
Contamination, prolifération et infection
Toutes les plaies peuvent être contaminées par des micro-organismes mais le germe ne se multipliera pas, ni ne persistera, si les conditions nutritives et environnementales ne lui sont pas favorables ou s’il ne parvient pas à échapper aux défenses de l’hôte. A ce stade – défini comme celui de la contamination de la plaie -, sa présence n’est donc que temporaire et elle ne perturbera pas la cicatrisation de la plaie.
Celui de la prolifération bactérienne est atteint lorsque les germes prolifèrent et se divisent, mais ne provoquent pas de lésions tissulaires et n’altèrent pas le fonctionnement cellulaire physiologique de l’hôte.
Celui de l’infection est caractérisé lorsque la prolifération des germes dans les tissus de l’hôte provoque des lésions cellulaires et des réactions immunitaires symptomatiques de l’hôte, ce qui entraîne une interruption de la cicatrisation de la plaie.
Le processus de la prolifération bactérienne et l’infection
La multiplication des germes sur une plaie se manifeste par l’augmentation de son nombre, c’est-à-dire par la multiplication suite à des divisions binaires (figure 1). Lorsqu’une cellule bactérienne est placée dans un milieu de culture favorable, elle va assurer ses biosynthèses, augmenter de taille puis se diviser, par fission binaire, en deux cellules « fille ».
Théoriquement, une bactérie, placée dans un milieu convenable, peut se multiplier indéfiniment, par fission binaire. La croissance se fait selon une progression géométrique : 1, 2, 4, 8, etc. ou 20, 21, 22, 23,… 2n (où n = nombre de générations). Il s’agit d’une croissance exponentielle.
Ce phénomène relève de la notion de cinétique de prolifération et le développement exponentiel des germes, mis dans un milieu favorable, se fait rapidement au détriment de l’hôte. Par conséquence, si ce développement est plus rapide que la réaction immunitaire, une colonisation de la plaie au profit de l’infection se produit.
Il s’en suit des réactions inflammatoires au sein de la plaie. Ces dernières se traduisent, entre autres, par la production massive d’exsudat.
Il existe donc un lien entre l’infection et l’exsudat. En effet pour se développer, les germes ont besoin d’évoluer dans un environnement chaud et humide.
Plaie infectée exsudative
Plaie infectée exsudative
Reconnaître une plaie infectée
• érythème
• chaleur
• odeur nauséabonde
• augmentation de la température locale
• dégradation de la plaie
• retard de cicatrisation/élargissement du lit de plaie
• augmentation du volume de production d’exsudat.
La gestion des plaies infectées et les pansements absorbants
Fonctionnement d’un pansement absorbant en fonction du Ka et du Kr Figure 2
Cette gestion est efficace si elle est portée par un travail d’équipe, par une collaboration étroite entre les équipes soignantes, les dispositifs médicaux et le patient.
Étant donné l’importance de la cicatrisation en milieu humide (cf. ActuSoins n° 18, p. 12), l’une des clés de la cicatrisation est un subtil équilibre entre la plaie sèche et la plaie exsudative. Or une plaie infectée altère cet équilibre car la plaie évolue inexorablement vers des exsudats plus ou moins importants. Il est donc nécessaire de gérer efficacement l’absorption des exsudats, d’autant que les germes se situent au sein même de ces exsudats.
L’utilisation de pansements à forte capacité d’absorption – Ka élevé – (cf. ActuSoins n° 19, p. 16) permet ainsi une meilleure efficacité. Cependant une autre variable va optimiser considérablement cette recherche d’efficacité : l’indice de relargage (Kr).
Plaie infectée après utilisation d’un pansement absorbant avec un Ka élevé et un faible Kr après 24h de pause.
Un pansement bactériostatique a la capacité au travers de son faible indice de relargage – Kr faible – de garder les germes au sein de sa matrice (figure 2).
Ainsi, en utilisant des pansement à Ka élevé (forte absorption) et à faible Kr (faible indice de relargage), les germes seront maintenus au sein de la matrice du pansement et ne seront donc plus sur le lit de la plaie ni sur les berges.
Autre phénomène à prendre en compte : les germes ont une cinétique de multiplication temporelle, c’est-à-dire que la charge bactérienne augmente au fil du temps si les germes restent présents sur l’hôte.
Par conséquent, outre l’utilisation de pansement bactériostatique, une augmentation de la fréquence de changement du pansement par 24 h permet de casser cette cinétique multiplicative des bactéries, provoquant une diminution par unité de temps de la charge bactérienne.
Changer le pansement deux ou trois fois par jour, dans le cadre d’une plaie infectée, permet ainsi de casser la cinétique bactérienne et d’optimiser la cicatrisation.
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15. Norme EN13726 chapitre 3.
16. Articles pour pansements (Titre Ier, chapitre 3, section 1 de la liste des Produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale).
17. Décret n° 2004-1419 du 23 décembre 2004 relatif à la prise en charge des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
18. Arrêté du 12 juillet 2005 (au journal officiel du 28 juillet 2005).
19. Auto-saisine de la CEPP en date du 7 février 2007 concernant notamment les descriptions génériques articles pour pansements.
20. La Commission d’Evaluation des Produits et Prestations recommande de modifier les conditions d’inscription des articles pour pansements, conformément au projet de nomenclature.
21. Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et technologies de santé (CNEDiMTS) de la Haute Autorité de Santé (HAS). A la suite de ce rapport, la nomenclature des pansements remboursables a été modifiée (arrêté du 16 juillet 2010, paru au J.O. du 7 août 2010).
Il est primordial de choisir le bon pansement au bon moment. Il faut donc se poser différentes questions qui permettent, selon la situation, d’établir un arbre décisionnel pour le choix du pansement.
La peau est un organe complexe et le processus de cicatrisation l’est tout autant. Zoom sur les différentes phases de la cicatrisation et les règles essentielles.
Nous poursuivons une série d’articles sur le thème des plaies et de la cicatrisation. Après avoir abordé, l’anatomie de la peau, il s’agit d’observer les plaies et l’évolution cicatricielle.
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La multiplication des germes sur une plaie se manifeste par l’augmentation de son nombre, c’est-à-dire par la multiplication suite à des divisions binaires (figure 1). Lorsqu’une cellule bactérienne est placée dans un milieu de culture favorable, elle va assurer ses biosynthèses, augmenter de taille puis se diviser, par fission binaire, en deux cellules « fille ».
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