Bien sûr, même si nous ne ciblons que le traitement local dans le cadre de cet article, la prise en charge globale du patient comprend notamment celle des facteurs de comorbidités et de l’aspect nutritionnel.

La prévention des escarres

Il est impossible de parler d’escarres sans évoquer la prévention, phase clé avant et après l’apparition d’une escarre chez un patient. Une vigilance spécifique doit être poursuivie chez un même patient afin d’éviter une nouvelle altération cutanée.

Cette surveillance débute par l’évaluation à l’aide d’échelle de facteurs de risque qui détermine si le patient est à risque faible, modéré ou important de développer une escarre. En 2001, la conférence de consensus (3) a retenu l’échelle de Braden comme la plus appropriée pour la prévention des escarres, surtout auprès de la population âgée. Cette évaluation est associée au jugement clinique du soignant. Celui-ci prendra ensuite les mesures nécessaires en matière de prise en charge nutritionnelle et veillera à l’installation d’un support adapté en fonction des risques de macération. Quels que soient la situation et le support employé, des changements de position doivent être effectués à des intervalles réguliers.

Echelle de Braden

Les définitions de l’escarre

Selon la définition du NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) et du EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) (4), en 2009 : « l’escarre est une lésion ischémique localisée au niveau de la peau et/ou des tissus sous-jacents, située en général sur une saillie osseuse. Elle est le résultat d’un phénomène de pression, ou de pression associée à du cisaillement. Un certain nombre de facteurs favorisants ou imbriqués dans la survenue d’escarre y sont associés : leur implication doit être encore élucidée. »

Escarres : Quatre stades sont répertoriés et définis par la conférence de consensus de 2001 ⁽³⁾

Stade 1 de l’escarre

Le premier stade est une altération observable d’une peau intacte, liée à la pression et se manifestant par une modification d’une ou de plusieurs des caractéristiques suivantes en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatérale : température de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilité (douleur, démangeaisons). Chez les personnes à la peau claire, l’escarre apparaît comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes à la peau pigmentée, l’escarre peut être d’une teinte rouge, bleue ou violacée persistante.

Stade 2 de l’escarre

Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau ; cette perte touche l’épiderme et le derme. L’escarre est superficielle et se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou une ulcération peu profonde.

Stade 3 de l’escarre

Perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané ; celle-ci peut s’étendre jusqu’au fascia, mais pas au-delà. L’escarre se présente cliniquement comme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.

Stade 4 de l’escarre

Perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte des muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations). Un envahissement et des fistules peuvent être associés au stade IV de l’escarre.

Ces stades doivent être impérativement connus par tout soignant afin de partager un même langage ainsi que les protocoles à adapter. Il est très important de bien décrire l’escarre dans les transmissions. Ils peuvent être de différentes origines, soit neurologique, accidentelle ou plurifactorielle.

https://www.actusoins.com/17129/prevention-escarre-role-essentiel-du-depistage.html

Traitement des escarres

Évaluation de la plaie et de sa profondeur à l’aide d’une pince jetable.

Il va dépendre du stade mais également de la profondeur, de l’exsudat, de la localisation et de l’état général du patient (curatif, palliatif…). Il est donc impératif d’évaluer la plaie correctement pour vérifier la présence de fistulisations, de décollements des berges, d’éventuels contacts osseux ou tendineux (photos 1 et 2).

Cela peut paraître anodin, mais il est important de prendre un peu de temps pour lire les transmissions précédentes afin de connaître les objectifs de soin, les dispositifs médicaux utilisés, si une détersion mécanique a été pratiquée, si ce soin est douloureux et les antalgiques utilisés. Il ne faut pas hésiter à faire appel aux équipes des CETD (Centre d’évaluation et traitement de la douleur).

Tout soin doit être effectué de façon propre mais non stérile, le meilleur nettoyage consistant à laver la plaie sous la douche avec un savon neutre et à rincer ensuite abondamment.

Il est également possible d’évaluer manuellement, dans les escarres profondes du sacrum.

A chaque réfection de tout pansement, l’évaluation lors de son retrait donne aussi des indices. Est-il saturé ? Dégage t-il une odeur ? Note-t-on une macération ? Adhère-t-il à la plaie ?

Question courante : faut-il prélever systématiquement une escarre ? Non, cela rassure certes le plus souvent le prescripteur ou le soignant. En revanche, il est nécessaire si des signes infectieux sont réels et démontrés et qu’une antibiothérapie par voie générale est envisagée. Tout prélèvement se fait après un nettoyage de la plaie une détersion mécanique puis un rinçage au sérum physiologique voire même un antiseptique qui doit être systématiquement rincé au sérum physiologique. Une fois réalisé, le prélèvement est acheminé rapidement au laboratoire (5).

Les traitements en fonction des stades de l’escarre

Stade 1 de l’escarre

En cas de rougeur persistante à la pression, il est nécessaire de mettre en décharge les zones d’appui avec des supports adaptés et de ne pas utiliser des couvertures ou draps roulés qui seront plus néfastes.

Tout effleurage sera arrêté afin de ne pas poursuivre l’ischémie sous cutanée. Un hydrocolloïde extra-mince ou un film de polyuréthane pourra être positionné et permettra en même temps la surveillance cutanée.

Stade 2 de l’escarre

La phlyctène. Les infirmiers se posent régulièrement la question de l’ablation ou non de son toit. S’il est possible de voir à travers la phlyctène, il suffit de la percer et d’évacuer le liquide, puis de poser une interface avec des compresses. Si le liquide est sombre, il faut ôter le toit afin de vérifier l’état cutané et poser une interface ou un hydrocolloïde extra-mince.

Stades 3 et 4 de l’escarre

Cela va dépendre de la couleur du lit de la plaie et de l’exsudat. En cas de nécrose du talon associée à une étiologie inconnue, il ne faut pas déterger, ni ramollir la nécrose mais l’assécher, celle-ci pouvant être d’origine artérielle. Il n’existe aucun consensus pour l’assécher, il est préférable d’utiliser des compresses sèches ; certains appliquent de la fluorescéine, d’autres de la Bétadine® dermique. Il est primordial de demander un avis vasculaire en cas d’artériopathie afin de voir s’il existe une possibilité de revascularisation du membre inférieur.

Quelque soit la localisation et en l’absence de contre-indication en cas de fibrine ou nécrose sèche, il faut ramollir les tissus soit par un hydrogel ou un irrigo-absorbant. Il est possible avant la pose du produit de scarifier les tissus avec un bistouri à lame pointue (type lame 11).

Escarre du talon. Après vérification de l’étiologie – une plaie non artéritique – la détersion mécanique va pouvoir se faire au lit du patient.

Pour les nécroses humides il faut absorber l’exsudat, selon la quantité, et éviter toute dégradation des berges et de la peau périphérique par macération (photo 3).

Il est important d’aller mécher ou de positionner le pansement dans les décollements ou dans les fistulisations afin d’avoir le meilleur drainage possible. Les pansements à utiliser sont les alginates et les fibres à haut pouvoir d’absorption. En pansement secondaire, même si la législation nous interdit la superposition de pansement, il est parfois nécessaire d’utiliser un hydrocellulaire aux bords adhérents, particulièrement au niveau du sacrum, afin de protéger la peau périlésionnelle et de renforcer l’absorption des plaies très exsudatives. Une détersion mécanique sera essentielle au lit du patient avec une curette ou des ciseaux ou un bistouri à lame arrondie (type lame 15).

A ces stades-ci, en cas de contact osseux ou de fistulisation profonde, il sera nécessaire de réaliser des examens complémentaires et de demander des avis chirurgicaux.

Chez la personne âgée, une discussion pluridisciplinaire sera nécessaire avant toute intervention chirurgicale afin d’évaluer tout avantage ou inconvénient d’une intervention, selon ses facteurs de comorbidités et les objectifs de soins.

La place de la TPN (thérapie par pression négative) dans le traitement des escarres

En 2010, la HAS a sorti des recommandations (6-7) sur l’utilisation de la TPN Thérapie par Pression Négative pour les escarres de stade 3 et 4, dans le cas de plaies résistantes à un traitement général en vue d’un geste de couverture chirurgicale.

Le 4 février 2016, la HAS a répondu à une saisine de la SFFPC (Société française plaies et cicatrisation) pour faciliter la prise en charge de plaies sous TPN Thérapie par Pression Négative en HAD mais les recommandations pour les escarres ne sont pas modifiées.

La saisine concerne la création d’un acte de cicatrisation assistée par appareil de TPN Thérapie par Pression Négative.

« Les actes et l’organisation des relations entre professionnels de santé ont été ainsi précisés :

• Protocolisation des échanges entre intervenant HAD
• Formation des intervenants
• Rôle du prescripteur : validation du recours au TPN en équipe pluridisciplinaire, information du patient, définition des objectifs et paramètres du traitement, évaluation des résultats ;
• Modalités de renouvellement des pansements ;
• Rôle de l’opérateur à domicile : description détaillée des actes, durée prévisionnelle… »

La place de la télémédecine dans le traitement des escarres

La loi « Hôpital, patient, santé, territoire » (HPST) du 21 juillet 2009 va prendre son essor petit à petit et les consultations pour le suivi en plaies et cicatrisation se développe.

Un nouveau lien se crée entre l’hôpital et la ville. Le 19 décembre 2010, des actes de télémédecines ont été définis, ce qui apporte une réelle valeur aux soignants exerçant dans ces consultations avec un suivi mais fait aussi bénéficier le personnel d’une formation afin que les soignants ne se sentent plus isolés.

Prise en charge des escarres chez la personne âgée : conclusion

La prise en charge d’une plaie n’est pas seulement une prise en charge locale d’un membre mais une prise en charge globale du patient. Le pansement à lui seul ne suffit pas et l’intervention de toute une équipe médicale et paramédicale où chacun a un rôle important à tenir, de l’aide-soignant aux chirurgiens, est nécessaire, tout comme l’échange au sein de l’équipe.

Trois points importants sont à retenir : il est nécessaire d’évaluer la plaie, de définir des objectifs de soins chez le sujet âgé et d’effectuer un suivi.

Il faut noter l’importance de la formation continue dans les dispositifs de prévention et de traitement des escarres.

Trois points importants sont à retenir : il est nécessaire d’évaluer la plaie, de définir des objectifs de soins chez le sujet âgé et d’effectuer un suivi.

Anne PHILIPPE,
infirmière consultante plaies et cicatrisation,
direction des soins Hôpital Saint Antoine à Paris
Martine BARATEAU,
infirmière experte en plaies et cicatrisation
au pôle de gérontologie, CHU de Bordeaux, Hôpital Xavier Arnozan.

Je m'abonne à la newsletter ActuSoins

Cet article est paru dans le numéro 20 d’ActuSoins magazine
(Mars/Avril/Mai 2016).

Pour s’ abonner au magazine, c’est ICI

Abonnez-vous au magazine Actusoins

Notes

(1) Meaume S., Dr R. Dondelinger R., « les escarres ne sont pas une fatalité du vieillissement » Repère en gériatrie revue n° 8 février 2006 p 62-79.
(2) Barrois B, Labalette C, Rousseau P et al. A national prevalence study of pressure ulcers in french hospital inpatient. J. Wound Care 2008 ; 17 :373-376.
(3) Recommandation de bonne pratique dans la prévention et le traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé – ANAES- 2001.
(4) Traitement des escarres, Guide de référence abrégé ; NPUAP (national Pressure Ulcer Advisory Panel) and EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) ; p9.
(5) Barateau M, Les escarres chez la personne âgée ; Soin à domicile n°49 ; marsavril 2016 www.santelog.com
(6) Service d’évaluation de l’HAS : Evaluation des traitements des plaies par pression négative ; janvier 2010.
(7) Rapport d’évaluation : Actes de prise en charge de plaies complexes à l’aide d’un appareil de traitement par pression négative – HAS – Février 2016.

Pour aller plus loin : 
Synthèse des recommandations 2013 sur la prise en charge des escarres
La prise en charge des escarres chez la personne âgée
Les téléconsultations en Ehpad efficaces pour la prise en charge des escarres
Le risque d’escarre mieux maîtrisé en Ile-de-France
Prévention d’escarre : le rôle essentiel du dépistage
Prévenir et soigner les escarres : nouvelles recommandations

Pour aller plus loin : les formations prise en charge des escarres de nos partenaires