Comme le stipule l’article R1112-2 du code de la santé publique : « Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé ».  Il comprend notamment : « Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ; ». Un dossier doit également être constitué lors d’une prise en charge à domicile.

Le dossier de soins infirmiers est donc l’une des composantes du dossier du patient.

Si on reprend le cadre légal qui régit la profession d’infirmier, ils ont l’obligation de tracer dans le dossier, les observations et transmissions en lien avec la prise en charge du patient et la validation des soins effectués dans le champ de leurs compétences.

Concernant les aides-soignants, l’Annexe 1 de l’Arrêté du 22 octobre 2005 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’aide-soignant stipule :

Dans le cadre du rôle propre de l’infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité, être capable de “transmettre les informations liées à la réalisation du soin et alerter en cas d’anomalie par oral, par écrit ou en utilisant les outils informatisés.”

C’est l’infirmier qui « est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers ». (Article R4311-3 du CSP). Il « établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ». Il « veille, quel que soit son mode d’exercice, à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion » (Article R4312-35. CSP)

La gestion du dossier de soins infirmiers est donc sous la responsabilité de l’infirmier. Aucun médecin ne peut donc s’opposer à la constitution dudit dossier et ne peut s’opposer à ce qu’un infirmier, un aide-soignant, écrivent dans ce dossier. L’infirmier et l’aide-soignant sont bien évidemment responsables des écrits qu’ils intègrent aux dossiers patients. Et l’infirmier doit veiller à la bonne utilisation par les aides-soignants du dossier de soins infirmier.

Vincent Lautard

Infirmier et Juriste en Droit de la Santé