La pré-éclampsie est une pathologie de la femme enceinte. De nombreuses femmes sont concernées en France chaque année puisqu’elle touche entre 1 et 2 % des grossesses. Sa prise en charge a significativement progressé dans les dix dernières années et la plupart des femmes pré-éclamptiques vont mener une grossesse à terme avec un bébé en bonne santé si leur prise en charge est adaptée. Non traitée, la pré-éclampsie peut cependant avoir des conséquences dramatiques. Sa forme sévère entraîne des complications avec des dysfonctions aiguës d’organes qui mettent en jeu le pronostic vital de la mère et du foetus dans 10 % des cas. Elle reste une des causes principales de mort maternelle en France, après les hémorragies de la délivrance. Enfin, environ un tiers des naissances prématurées en France sont provoquées par une pré-éclampsie.

Qu’est-ce que la pré-éclampsie ?

La pré-éclampsie est susceptible d’apparaître chez des patientes entre 20 semaines d’aménorrhée et 7 semaines après l’accouchement. C’est une maladie spécifique de la grossesse humaine : il n’existe pas d’équivalent chez les autres mammifères. On ne comprend pas parfaitement sa physiopathologie mais on sait cependant qu’il s’agit d’une maladie de l’endothélium maternel dont l’origine est placentaire. De façon très précoce, un développement anormal du placenta entraîne une insuffisance placentaire. Dans une deuxième phase, il y a un dysfonctionnement de l’endothélium maternel en lien avec les substances libérées par le placenta dans la circulation maternelle. La maladie disparaît à la délivrance. Le degré de gravité de la pré-éclampsie peut donc poser une indication à interrompre la grossesse.

Symptômes

Elle se caractérise par l’associations de deux symptômes. Le premier est une hypertension artérielle gravidique. Sa définition est, chez la femme enceinte, une tension artérielle systolique (PAS) supérieure à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure à 90 mm Hg.

Le second symptôme est une protéinurie supérieure à 300 mg/jour. Pour rappel, une protéinurie supérieure à la norme signe une atteinte rénale, qu’elle soit tubulaire ou glomérulaire. C’est un examen qui se pratique sur le recueil des urines de 24 heures. Une protéinurie est significativement anormale quand l’excrétion urinaire de protéines est supérieure à 150 mg/jour.

Facteurs de risque

La pré-éclampsie apparaît dans la majorité des cas lors d’une première grossesse. Le risque est trois fois supérieur chez les primipares que dans la population générale des femmes enceintes. Même si elle ne demeure pas exclue, il y a une réduction du risque de pré-éclampsie lors d’une grossesse ultérieure si le père est le même que lors de la grossesse précédente. L’hypothèse est qu’une adaptation immunologique de la mère aux antigènes du père permettrait une meilleure implantation du placenta qui porte ces antigènes paternels.

Il existe d’autres facteurs de risque tels qu’une grossesse menée après 40 ans, une obésité, la présence de diabète gestationnel et/ou la présence d’hypertension artérielle. Enfin, des antécédents familiaux de pré-éclampsie sont également un facteur de risque. Le terrain génétique semble intervenir dans 50 % des pré-éclampsie. Le gène STOX1 a été identifié en 2005 dans les familles de femmes touchées par cette maladie mais une quinzaine d’autres gènes semblent également impliqués.

Pré-éclampsie sévère

La prise en charge de la patiente avec une pré-éclampsie sévère a donné lieu à une réactualisation récente des recommandations formalisées d’experts (RFE). Ces recommandations datent de 2020 et ont été rédigées en commun par des anesthésistes réanimateurs et des gynécologues obstétriciens⁽¹⁾. Elles actualisent les dernières recommandations qui dataient de 2009.

On parle de pré-éclampsie sévère devant l’apparition de critères de sévérité qui peuvent être :
• une hypertension gravidique sévère (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg) ou non contrôlée,
• une protéinurie > 3g/jour,
• une créatinémie ≥ 90 μ mol/L, signe d’une insuffisance rénale,
• une oligurie ≤ 500 mL / jour ou 25 mL/h,
• une thrombopénie < 100 000 / mm3,
• une cytolyse hépatique avec ASAT / ALAT > 2N,
• une douleur abdominale épigastrique et/ou une douleur de l’hypochondre droit « en barre », persistant ou intense,
• une douleur thoracique et/ou une dyspnée, un oedème aigu du poumon,
• des signes neurologiques : céphalées sévères résistantes au traitement, troubles visuels (phosphènes) ou auditifs (acouphènes), réflexe ostéo-tendineux vifs. Ces critères cliniques et biologiques correspondent à des marqueurs de dysfonction d’organes. L’aggravation de ces signes de sévérité marque l’évolution vers une forme grave de la pré-éclampsie avec une augmentation du risque de complications.

Le seul traitement curatif demeure l’arrêt de la grossesse et la délivrance du placenta. La prise en charge et la décision d’interrompre la grossesse, en fonction du terme, peut donc mettre en opposition, d’un côté, l’intérêt pour la santé de la mère et, de l’autre, la viabilité de l’enfant. Le risque périnatal devient élevé en cas de naissance avant 34 semaines d’aménorrhée (SA). L’absence de retard intra-utérin et la mise en place de corticothérapie préventive permettent cependant d’améliorer le pronostic des enfants nés avant ce terme.

Complications de la pré-éclampsie

Crise d’éclampsie

L’éclampsie est la principale complication de la pré-éclampsie. L’étymologie du mot en traduit la gravité : « Pré », du latin prae (avant) et « Éclampsie », du grec eklampein (explosion). Cette explosion se situe au niveau neurologique et se manifeste par une crise convulsive tonico-clonique.

L’éclampsie, si elle est rare, est une urgence obstétricale et médicale. Elle concerne en effet moins de 1 % des pré-éclampsies mais elle engage le pronostic vital pour la mère et le foetus. Le tableau clinique est une crise convulsive généralisée suivie d’un état comateux. Elle peut être précédée de prodromes qui sont classiquement le reflet de l’aggravation de la pré-éclampsie sévère : majoration de l’hypertension artérielle, de la protéinurie et des oedèmes, des céphalées intenses et en casque ainsi que des troubles sensoriels.

L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse autant que possible afin d’amener l’enfant à une période de développement le plus avancé possible au moment de la naissance.

Les risques pour la mère sont en lien avec l’état de mal convulsif et les complications cérébrales associées. Les risques pour le foetus sont en lien avec une souffrance foetale anoxique aiguë, pouvant aller jusqu’à la mort foetale in utero.

Face à une crise d’éclampsie, la conduite infirmière est d’appeler immédiatement à l’aide et de faire venir en urgence le médecin tout en faisant rapprocher le chariot d’urgence.

Pendant la crise, des mesures non spécifiques telles que la mise en décubitus latéral gauche permettront de limiter le risque d’inhalation et d’éviter le syndrome cave. Pour éviter les morsures de langue, on pourra introduire prudemment une canule de Guedel dans la bouche de la patiente. On procédera, si ce n’est pas déjà en place, à une surveillance des paramètres hémodynamiques de la mère (tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène) ainsi que du rythme foetal. S’il n’y a pas de récupération neurologique, il pourra y avoir une indication à procéder à une intubation trachéale en urgence pour protéger les voies aériennes supérieures de la patiente. Le traitement spécifique de la crise d’éclampsie est le sulfate de magnésium (MgSO4), administré par voie intraveineuse, sur prescription médicale, tout en contrôlant la tension artérielle.

L’accouchement est au final le seul traitement mais, si l’état maternel est stabilisé et satisfaisant, il sera discuté en fonction du bénéfice foetal à prolonger la grossesse, selon le terme.

Autres complications de la pré-éclampsie

Un hématome rétroplacentaire (HRP) peut apparaître dans 3 à 5 % des pré-éclampsies sévères. Un décollement prématuré du placenta entraîne la création d’une poche de sang entre le placenta et l’utérus. Ce décollement est douloureux et gêne la qualité des échanges materno-foetaux.

Le syndrome HELLP (Hemolyse, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes) associe quant à lui une hémolyse et une cytolyse hépatique.

Enfin, la CIVD (Coagulation Intravasculaire Disséminée) est également une complication de la pré-éclampsie. Toutes ces complications posent souvent l’indication d’une césarienne en urgence. Prise en charge de la pré-éclampsie Elle nécessite une hospitalisation pour une surveillance rapprochée de la mère et du foetus. En cas de mauvais pronostic pour la mère, la seule façon de la protéger est de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse autant que possible afin d’amener l’enfant à une période de développement le plus avancé possible au moment de la naissance. Des corticoïdes pourront être administrés pour accélérer la maturation pulmonaire.

Le suivi va permettre d’évaluer la gravité de la pré-éclampsie pour la mère. La précocité du diagnostic et du traitement est une nécessité absolue, à la vue de la gravité potentielle des complications. La prise en charge est pluridisciplinaire et implique le personnel infirmier, les gynécologues et sages-femmes.

Surveillance infirmière

La surveillance infirmière concerne la mère et le foetus. On vérifiera avant toute chose le terme de la grossesse. Sur le plan clinique, un contrôle de la pression artérielle initiale sera effectué dès l’arrivée de la mère dans le service. Ce contrôle sera à renouveler selon la prescription médicale, au moins trois fois par jour. De façon générale, la majorité des femmes avec une hypertension artérielle sévère développent une pré-éclampsie. Il est donc impératif de la dépister précocement chez la femme enceinte. On recherchera également une prise de poids récente et la présence d’oedèmes. L’apparition de signes fonctionnels sera à surveiller, tels que des céphalées, des troubles visuels ou une douleur épigastrique à type de « barre ». Enfin, on débutera le recueil des urines pour mesurer la diurèse et la protéinurie sur 24 heures. Sur le plan biologique, un premier bilan sera à effectuer sur prescription médicale : hémoglobine, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, ASAT, ALAT, groupe sanguin et RAI.

Concernant la surveillance fœtale, le rôle infirmier consiste à rassurer la mère et à lui expliquer la surveillance qui va être réalisée par la sage-femme et/ou la gynécologue : rythme cardiaque foetal, recherche de mouvements actifs et échographie.

Prise en charge de la pré-éclampsie sévère à grave

En cas de pré-éclampsie sévère avec des signes de gravité, une surveillance de la mère dans une unité permettant un monitorage maternel continu est indiqué. Une surveillance rapprochée de la tension artérielle maternelle et un enregistrement continu du rythme cardiaque foetal jusqu’à la normalisation de la pression artérielle chez la mère sont nécessaires.

Un traitement antihypertenseur sera administré chez les patientes avec une pré-éclampsie sévère et une PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg au repos pendant plus de 15 minutes. En fonction des signes de gravité associés, ce traitement sera administré par voie orale ou intraveineuse (voir tableau).

Algorithme de prise en charge thérapeutique de l’HTA au cours de la pré-éclampsie sévère RFE communes SFAR-CNGOF : Société Française d’Anesthésie – Réanimation et Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (2020).

En cas de pré-éclampsie sévère entre 24 et 34 semaines d’aménorrhée, la grossesse sera poursuivie s’il y n’y pas de critères de gravité, afin d’améliorer les chances de survie de l’enfant, sans mettre en danger la mère. Malgré les progrès ces dix dernières années concernant la prise en charge de la pré-éclampsie, son traitement reste l’arrêt de la grossesse. Cette interruption est décidée en fonction du terme et du degré de sévérité de la maladie, pouvant donner lieu malheureusement à des interruptions de grossesses précoces ne permettant pas la viabilité de l’enfant.

La sensibilisation du personnel soignant à la surveillance des signes d’appel de la pré-éclampsie chez la femme enceinte est donc un enjeu majeur tout comme l’éducation thérapeutique de ces patientes avec une auto-surveillance de l’hypertension artérielle, du poids et des œdèmes.

Véronique NORMIER-CALHOUN
Ergonome et IADE, membre du Groupe Facteur Humain en Santé

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(1) https://sfar.org/download/rfe-prise-en-charge-de-la-patiente-avec-une- pre-eclampsie-severe-fiches-pratiques/