Rappel d’un point de vue réglementaire

L’acte de ponction artérielle par l’infirmière est prévu par l’article R. 4311-7 36e du Code de la Santé publique. « L’infirmière est habilitée à accomplir sur prescription médicale écrite quantitative et qualitative, datée et signée, les actes et soins infirmiers suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment ».

Le site de ponction fait généralement débat et la question est de savoir si l’infirmière est autorisée à ponctionner une artère autre que l’artère radiale. Aucun texte réglementaire n’est venu éclairer ce sujet. L’infirmière est amené à prélever la voie radiale afin de réaliser une gazométrie. Cette voie a l’avantage d’être sécurisée par le test d’Allen, ce qui n’est pas le cas pour les autres. La prise de risque de l’infirmière, en ponctionnant d’autres sites n’est pas nul. Cette initiative pourrait conduire le juge à s’intéresser sur le choix du site en cas de dommage. Il ne faut pas perdre de vue qu’il sera toujours demandé à l’infirmière, s’il avait l’habitude de ponctionner les autres artères, la charge de la preuve revenant à celui-ci.

En résumé, il parait opportun de réaliser les ponctions artérielles par voie radiale afin de minimiser les risques de fautes. Cette approche de la ponction artérielle est conforme au référentiel infirmier, particulièrement la compétence 4 (mettre en oeuvre les actions diagnostiques et thérapeutiques) et de l’unité d’enseignement EU 4.3 S2 S4.

Indications

La ponction artérielle est un prélèvement de sang artériel à visée diagnostique. Elle permet essentiellement une analyse des gaz du sang artériel mais aussi le prélèvement de bilans sanguins chez des patients dont le capital veineux est très pauvre.
Les sites de ponction sont variés : le plus commun est l’artère radiale, l’artère fémorale, l’artère humérale (très rare) ou temporale superficielle chez le nouveau-né (acte médical). L’analyse des gaz du sang a pour but d’évaluer la qualité et l’efficacité des échanges gazeux pulmonaires et l’équilibre acido-basique. Il permet de détecter des troubles respiratoires (décompensation respiratoire, patient sous ventilation artificielle) et métaboliques (coma, intoxications…).

Un incontournable de la ponction radiale : le test d’Allen. Il a pour but de vérifier la suppléance de l’artère ulnaire (cubitale) en cas de thrombose ou de spasme de l’artère radiale suite à la ponction, afin d’assurer la vascularisation de l’arcade palmaire, conformément à la réglementation prévue par l’arrêté du 28 décembre 2009 relatif à la ponction artérielle.
Après fermeture de la main afin de chasser le sang, les deux artères (radiale et ulnaire) sont comprimées simultanément pendant une minute environ. Après réouverture de la main et après décompression de l’artère ulnaire, la paume doit se recolorer en rouge en moins de 5 secondes, témoin d’une bonne circulation collatérale.
Autre variante du test d’Allen, l’utilisation d’un oxymètre de pouls permet aussi d’évaluer la perméabilité des artères de la main après compression de celles-ci. La courbe de SpO2 ( pléthysmographie) va s’applatir lors de la compression des deux artères, lors de la levée de la compression de l’artère cubitale, la courbe va de nouveau se redessiner, témoin d’une circulation collatérale efficace.

Le prélèvement

L’installation du patient et du soignant est un facteur de réussite. Les règles d’asepsie sont très rigoureuses avec l’utilisation de gants stériles et d’antiseptiques. Le patient est installé confortablement, le bras en supination, tout en maintenant une dorsiflexion modérée du poignet grâce à un petit billot placé sous le poignet.

Après repérage des pulsations de l’artère radiale, la ponction peut débuter. L‘aiguille est orientée selon un angle de 45° par rapport au plan de la peau, la pointe de l’aiguille face au courant artériel. Un retour franc et pulsatile de sang rouge doit être obtenu, la seringue à gaz du sang se remplissant toute seule. D’autres tubes à prélèvements sont connectés au besoin. Une fois l’aiguille retirée, une compression immédiate et franche de l’artère pendant 5 min avec une compresse est réalisée. Celle-ci est maintenue plus longtemps en cas de traitement anticoagulant. Un pansement compressif non circulaire est mis en place en absence de saignement.

Quelques mots sur la ponction artérielle fémorale

La contre-indication absolue est la présence de matériel prothétique vasculaire (pontage aorto-fémoral…) et une pathologie vasculaire périphérique sévère. En cas de thrombose, il n’y a pas de circulation collatérale. De plus, il existe un risque plus élevé d’infection de la région du pli de l’aine très contaminée.

Le repérage de l’artère fémorale est plus aisé, l’artère étant plus grosse. Elle est entourée du nerf fémoral (en externe) et de la veine fémorale (en interne). Une aiguille IM est utilisée de préférence (ponction plus profonde). Ce site de ponction sera réservé aux infirmiers ayant déjà effectué ce geste à plusieurs reprises. En l’absence d’expérience, l’encadrement par un médecin est recommandé, la ponction étant plus profonde et la compression étant maintenue plus longtemps.

Le prélèvement

Plusieurs paramètres peuvent venir perturber les résultats de la gazométrie.
*Il faut éliminer les bulles d’air de la seringue immédiatement (PaO2).
*Il faut homogénéiser le prélèvement pour éviter la formation de petits caillots (même si la seringue est héparinée).
*il faut noter la température du patient.
*Il faut acheminer le prélèvement rapinfirmièrement car le métabolisme cellulaire continue et les hématies risquent de s’hémolyser (?K+).

D’un point de vue pratique …

• La collaboration du patient est indispensable à la réussite de la ponction.
• L’utilisation d’Emla (1 h 30 avant le geste) est recommandée pour les ponctions itératives.
• Attention à l’utilisation de Kalinox ou Méopa (mélange équimolaire d’azote/oxygène), spécifier l’apport de 50% d’O2 sur la demande d’examen.
• Lors d’un test de sevrage en oxygène, réaliser celui-ci 15 minutes avant le prélèvement.
• Le débit d’oxygène en l/mn ou la FiO2 et la température sont notés sur la demande d’examen.

Laurence PIQUARD, Infirmière Anesthésiste – Formatrice
Article paru dans Actusoins magazine

Bibliographie

Arrêté du 28 décembre 2009 relatif aux modalités de prélèvements par ponctions artérielles au niveau de l’artère radiale ou de l’artère fémorale en vue d’analyses de biologie médicale par le pharmacien biologiste – 6 janvier 2010 – Journal Officiel de la République Française.

Manuel Pratique d’anesthésie
E. Albrecht, J.-P. Haberer, E. Buchser – Edition Masson

Atlas de poche d’anesthésie
N. Roewer, H. Thiel – Médecine- Sciences Flammarion

Réalisation d’une gazométrie pour les patients adultes
CHU Saint Etienne – Dec 2008

La ponction artérielle : technique et prévention de la douleur
C. Legrand, H. Guerrini Réanimation pédiatrique et néonatale – Hopital de Bicêtre – Nov 2003