© Anthony Micaleff

Le contexte d’arrivée aux urgences du patient en crise suicidaire est important pour la suite de la prise en charge. Il peut recouvrir plusieurs cas de figure :

• La personne vient de manière volontaire aux urgences, par ses propres moyens, ou avec l’aide de pompiers ou d’ambulanciers. Elle est parfois accompagnée de son entourage. Elle est en demande d’aide, angoissée par la présence d’idées suicidaires contre lesquelles elle souhaite se protéger.
• La personne est accompagnée aux urgences contre son gré, souvent par des services de secours ou parfois par l’entourage. Il s’agit de situations délicates, avec une instabilité comportementale et souvent des atteintes somatiques associées. Le patient doit être gardé aux urgences, par contrainte si nécessaire, jusqu’à ce que son état somatique et psychiatrique ait pu être convenablement évalué et traité.
• La personne se présente d’elle-même aux urgences et tient des propos suicidaires, avec une détresse psychologique mais parfois aussi une ambivalence vis-à-vis de la prise en charge. Cela se produit parfois en lien avec des prises de toxiques (alcool et/ou stupéfiants), des troubles du comportement et des situations de précarité et/ou de marginalité. Ces différents facteurs sont souvent imbriqués les uns aux autres.
• Des propos suicidaires peuvent apparaître fortuitement chez des patients qui consultent pour d’autres motifs. Il s’agit souvent de personnes traversant des périodes difficiles cumulant plusieurs facteurs de stress ou ayant des problèmes médicaux chroniques impactant leur qualité de vie.

Dans tous les cas, des propos suicidaires doivent toujours être explorés et entraîner une prise en charge adaptée.

Nombre de séjours hospitaliers pour tentative de suicide, nombre de patients hospitalisés et pourcentage de femmes, France, 2008-2017 (Source : Santé Publique France)

Évaluation de l’état somatique du patient et avis psychiatrique

La prise en charge d’un patient venant de faire une tentative de suicide (TS) doit d’abord passer par une évaluation de son état somatique. Un geste suicidaire implique souvent une atteinte corporelle : intoxication médicamenteuse volontaire (IMV), phlébotomie, cervicotomie ou strangulation…

Toute atteinte somatique doit être explorée et traitée préalablement à l’aspect psychiatrique. Le patient sera alors dans un premier temps mis en sécurité (prévention des risques associés à la crise suicidaire, traitement de l’angoisse ou de l’agitation psychomotrice, si nécessaire) avant d’être orienté dans le secteur ou le service de soins adapté. Il faut aussi prendre en compte une éventuelle consommation d’alcool ou de stupéfiants qui nécessitera un temps de dégrisement.

Après la prise en charge somatique, vient l’avis psychiatrique. Le psychiatre des urgences doit déterminer l’importance du risque suicidaire chez le patient, son état psychique et l’orientation qui lui sera la plus adaptée. Il va chercher à joindre l’entourage du patient afin de faire le point. A l’issue de l’évaluation, le patient pourra :

• rentrer chez lui si son état psychique le permet : souvent accompagné de personnes de son entourage et avec un rendez-vous de suivi rapproché ;
• être hospitalisé à sa demande : en milieu psychiatrique, afin de se mettre à l’abri et initier un traitement psychiatrique et/ou psychothérapique ;
• être hospitalisé sans son consentement : cela peut être envisagé si le patient s’oppose aux soins malgré la persistance d’un risque suicidaire immédiat (voir encadré).

La crise suicidaire : définition

Selon la Haute Autorité de Santé, « il s’agit d’une crise psychique dont le risque majeur est le suicide […] Un état d’insuffi sance de ses moyens de défense et de vulnérabilité place la personne en situation de souffrance et de rupture d’équilibre relationnel avec elle-même et son environnement. Cet état est réversible et temporaire. […] Elle s’accompagne d’idées suicidaires de plus en plus prégnantes et envahissantes jusqu’à l’éventuel passage à l’acte. La tentative de suicide ne représente qu’une des sorties possibles de la crise, mais lui confère sa gravité. La crise suicidaire (est) variable en fonction des sujets, des pathologies associées, des facteurs de risque et des conditions d’observation. Elle peut être difficile à identifier. »

Un patient dit suicidaire est un patient qui a des idées suicidaires actives. Un patient dit suicidant est un patient qui a fait une tentative de suicide (TS).

La crise suicidaire : le rôle infirmier

Certains services d’urgences disposent de secteurs psychiatriques, avec des infirmiers possédant une expérience du soin en santé mentale. Mais ce n’est pas toujours le cas et les personnels paramédicaux des urgences se doivent d’acquérir certaines bases pour appréhender ces situations.

Les actions à mettre en place par l’IDE au cours de la prise en charge sont les suivantes :

• L’évaluation de l’état psychique du patient : qualité du contact, humeur, angoisse, propos délirants, verbalisation d’idées noires ou suicidaires, tension interne, agitation psychomotrice…
• L’écoute et la réassurance, telles que définies dans le cadre de la relation d’aide. La crise suicidaire est un moment où la souffrance morale est souvent aiguë. Cela entraîne parfois un investissement relationnel un peu plus intense qu’habituellement. Il faut donc, à partir du principe de neutralité bienveillante, trouver un positionnement suffisamment aidant sans laisser le facteur émotionnel altérer la qualité de son jugement et de ses actes.
• Le rôle sur prescription : administration de thérapeutiques médicamenteuses (traitements à visée anxiolytique et/ou sédative, principalement des benzodiazépines et des antipsychotiques). Certaines situations peuvent amener le médecin à prescrire un traitement par voie injectable et une mise sous contentions physiques, en cas d’agitation et/ou de mise en danger.
• La prévention du risque de fugue : ce risque est prégnant chez un patient à risque suicidaire refusant les soins. Le retrait des vêtements et affaires personnelles et le contrôle des allées et venues permet généralement de le prévenir. Parfois les velléités de fugue persistent et peuvent amener à un état d’agitation. Il peut alors être nécessaire de lui administrer un traitement sédatif, voire de pratiquer une contention.
• La prévention du risque de violence envers soi-même : il faut toujours l’envisager chez un patient suicidaire. Il faut alors retirer tout objet pouvant être utilisé pour se faire du mal (piquant/tranchant, objets permettant la strangulation, médicaments et substances toxiques, briquets et allumettes), si le patient est potentiellement instable. Le plus sécurisant est souvent le retrait de principe de toutes les affaires personnelles. L’environnement du patient doit aussi être sécurisé. Ce qui implique le retrait des flacons, des fils électriques, des boîtes à aiguilles et de tout ce qui représente un danger potentiel.

Dans les services d’urgences psychiatriques, l’IDE peut être amené à procéder, en amont de l’entretien psychiatrique, à un recueil de données auprès du patient. Il mène alors un entretien infirmier en vue de mieux évaluer les modalités de la crise et de faire des liens avec le contexte personnel et l’histoire du patient.

Hospitalisation sous contrainte

Une hospitalisation sous contrainte se décide dans le cadre de l’article L 3212-1 du Code de la santé publique. Elle est organisée par le psychiatre avec le soutien de l’entourage du patient (famille, conjoint, amis proches). Il s’agit alors de Soins psychiatrique à la demande d’un tiers (SPDT). Si l’entourage est indisponible ou ne souhaite pas appuyer la décision, le psychiatre peut invoquer la notion de Péril Imminent (SDTPI).

L’annonce au patient d’une hospitalisation sous contrainte est toujours le fait du psychiatre qui la décide. C’est un moment délicat, au cours duquel l’anxiété et le risque d’agitation peuvent être majorés. Par ailleurs, les démarches administratives et l’attente d’une place en psychiatrie peuvent durer. Il faudra surveiller le patient pendant ce laps de temps. Il faudra aussi s’assurer que son état psychique et comportemental est compatible avec un transfert en ambulance dans des conditions optimales de sécurité.

Entretien infirmier

L’entretien infirmier porte sur plusieurs axes :

• Les informations de vie du patient : sa situation professionnelle, familiale et sentimentale ; ses habitudes et son mode de vie, ses consommations de toxiques (alcool et stupéfiants).
• Ses antécédents médicaux, psychiatriques, familiaux et addictologiques, ses antécédents de TS, l’existence d’un suivi avec un professionnel de santé mentale et la prise d’un traitement.
• Le contexte de survenue de la crise : le lieu et l’endroit, les éléments déclencheurs, les facteurs de stress, son état psychologique actuel et des jours précédents, la nature et l’intensité des idées suicidaires (scénario et intentionnalité), s’il y a eu planification, messages d’alertes ou lettres de suicide.

En conclusion, la crise suicidaire peut donc prendre de nombreuses formes. Ce n’est jamais un moment anodin dans le parcours de vie d’un patient. La qualité relationnelle des soins apportée par l’IDE au patient y est primordiale, et il ne doit jamais en perdre les fondamentaux de vue : rassurer, expliquer et apaiser.

Bibliographie

Haute Autorité de Santé (2000, octobre). La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. recommandation de bonne pratique. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/suicilong.pdf

Arthur BILLON
Infirmier libéral, anciennement infirmier des urgences psychiatriques
au GHU Paris – Psychiatrie et neurosciences

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