La communication interventriculaire se définit par la présence d’un ou plusieurs orifices dans le septum interventriculaire. Cette cloison, qui sépare le ventricule gauche du ventricule droit est normalement étanche.

La CIV communication interventriculaire peut être isolée ou associée à d’autres malformations cardiaques congénitales (communication interauriculaire, coarctation aortique…). Sa localisation et sa taille conditionnent la présence ou non de signes cliniques (à l’exception du souffle cardiaque toujours présent).

Lorsque la CIV est responsable de symptômes cliniques significatifs, un traitement médical est justifié. Il peut être complété par l’indication d’une fermeture par cathétérisme à l’aide d’une prothèse.

Mais parfois, cette communication entre le ventricule gauche et le ventricule droit induit un shunt important, pouvant entraîner divers symptômes qui ne s’amélioreront pas, alors, la CIV devra être fermée par une chirurgie à cœur ouvert.

Le diagnostic de la CIV est avant tout clinique. Dans la majorité des cas, le nouveau-né ne montre pas de symptôme apparent, hormis la présence d’un souffle caractéristique au niveau du cœur. Il est confirmé par une échographie cardiaque.

Il existe plusieurs types de communication interventriculaire CIV selon l’endroit où elles se forment dans le septum :

• CIV communication interventriculaire membraneuses et péri-membraneuses : les plus fréquentes, se situent sous les valves aortiques,
• CIV communication interventriculaire musculaires : se situent dans la partie moyenne, antérieure, postérieure. Ces défauts musculaires se ferment spontanément sans intervention chirurgicale,
• CIV communication interventriculaire du septum : proches des valves auriculoventriculaires,
• CIV communication interventriculaire infundibulaire : se situent sous les valves aortiques et pulmonaires.

Communication interventriculaire : deux conséquences principales

La CIV affecte directement la circulation sanguine dans le coeur. Avec deux conséquences principales :

• L’hyper-débit pulmonaire et l’élévation significative des pressions artérielles pulmonaires.
• La dilatation de l’oreillette gauche et du ventricule gauche par augmentation du retour veineux pulmonaire : davantage de sang arrive dans les poumons qui se vident donc aussi davantage dans les cavités gauches.

Communication interventriculaire : signes cliniques

À l’auscultation cardiaque, le médecin constate un « souffle » qui indique le passage de sang en excès vers les poumons provoquant un « bruit » qu’il peut entendre.

Lorsque la CIV est mal tolérée, le nourrisson peut présenter des signes d’insuffisance cardiaque, qui peuvent se traduire par des difficultés alimentaires avec retentissement staturo-pondéral, une dyspnée pendant l’allaitement ou la prise de biberon avec plus ou moins des régurgitations ou vomissements, des douleurs abdominales, des sueurs observables pendant l’allaitement ou avec les pleurs. Ces sueurs sont particulièrement visibles sur le front et le cuir chevelu. On observe une polypnée (respiration rapide) avec tirage et toux quinteuse.

L’hyper-débit pulmonaire, peut entraîner des infections respiratoires à répétition.

Prise en charge médicale de la communication interventriculaire

Médicamenteuse :

Un traitement médical est en général instauré pour l’insuffisance cardiaque : optimisation nutritionnelle (pose d’une SNG si besoin, enrichissement du lait…), introduction des inhibiteurs des enzymes de conversion (IEC) et diurétiques. Une transfusion est possible si l’enfant est anémique.

Interventionnelle par fermeture…

Lorsque la CIV est significative, la fermeture par voie chirurgicale ou cathétérisme, est envisagée chez le nourrisson qui répond mal, ou pas du tout, aux traitements médicamenteux. L’intervention permettra d’éviter les complications à long terme liées à l’hyper-débit pulmonaire : c’est-à-dire l’hypertension pulmonaire et la dilatation des cavités gauches. Deux voies de fermeture sont proposées selon la taille et la localisation de la communication : fermeture chirurgicale ou fermeture par cathétérisme.

Fermeture Chirurgicale de la communication par patch

Fermeture par cathétérisme à l’aide d’une prothèse : les cathéters utilisés permettent d’acheminer des prothèses de formes et de tailles variées adaptées aux caractéristiques des CIV. Ces cathéters sont introduits dans les grosses veines et artères, puis poussés vers le cœur (du ventricule gauche vers le ventricule droit).

… ou par cerclage de l’artère pulmonaire

Lorsque la localisation d’une CIV rend sa fermeture trop difficile ou que l’enfant est trop petit, un cerclage du tronc de l’artère pulmonaire peut être réalisé pour protéger les poumons de l’hyper-débit pulmonaire (figure 1 et 2).

Communication interventriculaire  : un suivi nécessaire

De retour à la maison, plusieurs consultations sont programmées. La première se déroule un mois après l’intervention avec le chirurgien cardiaque. La seconde s’effectue avec le médecin cardiologue pendant la première année. Les rendez-vous de suivi s’espacent ensuite progressivement. Le cardiologue détermine des examens nécessaires pour la surveillance : électrocardiogramme, échographie cardiaque, bilan sanguin. Ces examens seront adaptés en fonction de l’enfant.

La vie quotidienne est le plus souvent normale, la scolarité se déroule normalement et les activités sportives ne sont pas contre-indiquées.

Que la CIV soit réparée ou pas, l’enfant doit être surveillé sur le plan infectieux.

L’endocardite infectieuse :

La survenue d’une endocardite est la conséquence du passage de microbes dans le sang puis dans le coeur. L’enfant porteur d’une CIV non réparée est à risque, indépendamment de la taille de la CIV. Ce risque est lié au flux sanguin important à travers le shunt gauchedroit provoquant des lésions endothéliales (cellules qui tapissent la face interne des vaisseaux). Formant ainsi par la suite un lit favorable de constitution de végétations.

Cela concerne également les premiers mois après l’intervention de la fermeture de la CIV. La surveillance reste nécessaire sur les 6 premiers mois après la procédure. Les portes d’entrée sont dentaires, cutanées et postopératoires.

Des mesures de prévention sont établies et indiquées auprès des parents :

• Maintenir une excellente hygiène dentaire,
• En cas de fièvre ou d’infection cutanée, il est impératif de consulter un médecin qui déterminera s’il est nécessaire de débuter un traitement antibiotique.
• En cas d’intervention chirurgicale, le chirurgien et le médecin anesthésiste décideront de l’administration d’antibiotiques préventifs avant l’intervention.

Le vaccin contre les infections à VRS (bronchiolite) est fortement conseillé chez les enfants porteurs d’une CIV.

Prise en charge infirmière

Les surveillances infirmières se font en grande majorité sur prescription médicale (PM). Elles sont adaptées à la situation de prise en charge du patient selon les signes et symptômes de la CIV.

Surveillance médicamenteuse

L’introduction de certains traitements comme les IEC ou bétabloquants, nécessite une surveillance rigoureuse.

Ils sont en général introduits à l’hôpital, à doses progressivement croissantes pour favoriser la tolérance, sous surveillance médicale, surtout chez le petit enfant. La dose maximale est fixée en fonction de la tolérance. La surveillance se fait toutes les heures sur une période de 4 heures, elle comprend surtout la fréquence cardiaque et la tension artérielle. Le premier signe d’intolérance peut être l’hypotension.

Surveillance pré-opératoire :

La prise en charge de l’enfant atteint d’une cardiopathie congénitale, notamment d’une CIV, passe par une surveillance hémodynamique. L’enfant bénéficie d’une surveillance télémétrique pour une surveillance en continue ; les prises des constantes sont régulières sur 24 heures L’évolution du poids est un paramètre de surveillance reconnu, notamment lors d’un traitement par diurétiques dans l’insuffisance cardiaque, une perte de poids pouvant être un signe de déshydratation ou de dénutrition.

Surveillance nutritionnelle

Les enfants atteints d’hyperdébit pulmonaire ont un risque très important de perte de poids persistant. Cela s’explique par l’incapacité de puiser suffisamment d’énergie pour développer leur croissance. La prise en charge sur le plan diététique est capitale afin d’optimiser l’état nutritionnel de l’enfant au moment de la chirurgie, mais également espérer un meilleur état clinique en post-opératoire.

Le diététicien, selon l’état du nourrisson, conseillera d’ajouter des produits nutritionnels ou hyperénergétiques permettant de supplémenter les besoins de l’enfant. Un suivi alimentaire sera établi sur une feuille où sera indiquée la fréquence et la durée de l’allaitement et/ou la quantité de lait. On prendra en compte également la nature des selles, ainsi que tout épisode de vomissement éventuel.

La pesée est quotidienne

Lorsque les tétées ne sont pas optimales, ou que l’enfant continue à perdre du poids, la présence d’une SNG est alors incontournable, jusqu’à la reprise d’une courbe pondérale ascendante.

Surveillance post-opératoire :

En général, environ 24 à 48 heures s’écoulent avant que l’enfant soit transféré en unité de cardiologie pédiatrique. Le service prend le relais sur la continuité des soins médicaux, le rythme cardiaque continue d’être surveillé avec un scope quelques jours et la douleur est évaluée plusieurs fois par jour.

La surveillance des voies d’abord : l’enfant remonte du bloc avec une voie veineuse centrale (VVC), les soins se font de façon stérile. L’ablation se fait sur prescription médicale au bout de quelques jours.

La cicatrice est située au niveau du sternum (sternotomie). Les soins de la cicatrice sont assurés suivant les indications du chirurgien. Les sutures sont pour la plupart du temps résorbables. Il n’est donc pas nécessaire de les retirer. La réfection du pansement se fait tous les deux jours dans le service. La surveillance consiste à s’assurer de l’absence de rougeur, d’écoulement, de désunion ou de signes d’infection. Ensuite la cicatrice sera surveillée pendant deux ans jusqu’à sa complète cicatrisation.

L’alimentation en post-opératoire : le nourrisson peut encore éprouver des difficultés à s’alimenter. Il est parfois nécessaire de poursuivre une alimentation par sonde nasogastrique, jusqu’à la reprise d’une alimentation normale. La prise en charge et la surveillance se font de la même façon qu’avant l’intervention (feuille de surveillance, pesée journalière…)

L’avenir des enfants opérés d’une CIV est en général très bon. Ces derniers peuvent mener une vie tout à fait normale. Un suivi à vie reste cependant nécessaire.

Florence FASSY
Infirmière en cardiologie pédiatrique, CH de la Timone (AP-HM)

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Cet article a été publié dans ActuSoins Magazine
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