“Néanmoins, les soignants sont en première ligne, en interface directe avec le patient. De ce fait, ils endossent encore seuls, et malgré eux, l’erreur médicamenteuse alors qu’ils héritent en grande partie des défauts dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique du patient ». Comme le résume bien cette pharmacienne, l’infirmière occupe une place très spécifique dans la chaîne du médicament.

Mais les moyens de prévention et d’action sont à géométrie variable. En effet, il n’y a pas grand-chose de commun entre un circuit du médicament particulièrement sécurisé en hôpital et une pratique individuelle en libéral.

Iatrogénie médicamenteuse : renforcer la place de l’infirmière en hôpital

Depuis 2010, dans les établissements de santé, le management de la qualité est organisé autour d’un professionnel et toutes les étapes du circuit du médicament font l’objet de protocoles qui doivent notamment permettre de sécuriser l’acte infirmier.

« Les incidents les plus fréquents concernent les défauts de connaissances techniques ou théoriques et les erreurs dans l’acte de préparation ou d’administration », selon Danier Antier, responsable de la pharmacie du CHU de Tours.

Afin d’aider les soignants, le Comité du Médicament au sein des établissements rédige des protocoles thérapeutiques ou des recommandations de bon usage des médicaments. Problème : « ces documents sont rédigés entre pharmaciens et médecins. Nous nous sommes rendus compte qu’ils étaient peu utilisés par le personnel infirmier car insuffisamment adapté à leur pratique ».

Le CHU a donc choisi d’intégrer une infirmière au sein du comité. Cette dernière, Marie–France Charon, explique : « en utilisant le vocabulaire infirmier, je travaille à rendre ces documents pratico-pratiques pour qu’ils répondent vraiment aux difficultés rencontrées par les soignants. Je suis aussi intermédiaire entre le comité et les soignants pour faire remonter les besoins. Le dernier enjeu de mon travail est ensuite d’assurer la diffusion de ces documents pour qu’ils soient mieux connus et utilisés ».

Iatrogénie médicamenteuse en Ehpad : la prescription sous surveillance

Dans les Ehpad, l’obligation de sécurisation du circuit du médicament est moins réglementée mais tout autant appuyée par les tutelles. Reste que « c’est un lieu de vie et non un lieu de soins, affirme Stéphanie Guilhem, infirmière coordinatrice (Ehpad Azémia, Evreux). Les résidents restent libres de choisir leur médecin traitant et leur officine, en l’absence de pharmacie à usage intérieur. Or, les libéraux n’ont pas la même culture de gestion des risques ».

D’où un vrai travail de fond avec les praticiens pour adapter leurs habitudes aux exigences des EHPAD, comme l’explique Isabelle Garnaud, infirmière cadre (Ehpad du CH Sud Gironde Site de Langon) : « proscrire les prescriptions et ajustements posologiques non écrits, limiter les médicaments hors livret mal connus des soignants, les inciter à saisir leurs prescriptions sur le logiciel de l’établissement, lorsqu’il est informatisé ».

Autre gros travail, la gestion du pilulier : à l’Ehpad Azémia, « le temps et les conditions dans lesquelles l’infirmière prépare le pilulier sont apparus comme une activité à risque. Nous avons donc confié la préparation des doses à administrer à une officine. Nous n’en tirons pas de gain de temps, mais une vraie amélioration de la sécurisation, tout en réduisant les questions d’hygiène liées au pilulier ».

Au CH de Langon, « nous travaillons avec les prescripteurs pour favoriser les prescriptions évitant le recours aux demi-comprimés non identifiables et nous reconditionnons ceux qui ne peuvent l’être », explique Isabelle Garnaud.

Dans cet Ehpad qui comprend une pharmacie à usage intérieur (PUI), un tandem infirmière-préparateur permet de gérer au mieux l’armoire de dotation du service mais aussi de favoriser les échanges autour de questions pratiques liées au médicament. Et pour sécuriser le dernier verrou de l’administration, l’Ehpad utilise des piluliers personnalisés avec la photo du patient et une fiche résumant l’autonomie de chacun en matière de marche, de toilette… mais aussi de prise de médicament et de troubles de la déglutition.

Infirmière libérale : rapprocher les professionnels pour contrer l’iatrogénie médicamenteuse

« L’isolement des infirmières libérales favorise les évènements iatrogéniques, reconnaît Eric Gonzalez, président de l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) infirmier Centre. Améliorer les pratiques passe par le rapprochement pluriprofessionnel d’un territoire ce qui n’est pas facile, faute de moyens et de temps ».

Avec l’OMEDIT régional, « l’URPS travaille cependant à un Comité de retour d’expériences (CREX) libéral qui rapprocherait tous les acteurs –infirmiers, aides de vie, pharmaciens, médecins, … pour échanger autour d’évènements indésirables anonymisés. Nous avons fait une expérimentation qui s’est montrée concluante. Nous souhaitons maintenant mettre en place un CREX fixe qui tirerait des éléments de bonnes pratiques à partir des évènements déclarés et qui seraient diffusés auprès des professionnels du terrain ».

Reste à faire de la déclaration des évènements indésirables un réflexe chez les professionnels libéraux. « Il faut reconnaître que ce n’est pas encore le cas, notamment par crainte du regard des patients ou des autres professionnels de santé », reconnaît Eric Gonzalez. Mais les Fédérations d’URPS pourraient être des acteurs intéressants pour faciliter ce rapprochement pluriprofessionnel ». Parallèlement, le CEPPRAL travaille à transposé le projet autour du lien ville-hôpital, un carrefour sensible où le manque de conciliation thérapeutique expose au risque iatrogène.

Caroline Guignot

Article publié dans le magazine ActuSoins n° 18. Pour vous abonner, c’est ICI

Pour aller plus loin :

• Réduire l’iatrogénie médicamenteuse chez la personne âgée quels médicaments peut-on écraser ou ouvrir ?
• Iatrogénie médicamenteuse : les pratiques en question

Iatrogénie médicamenteuse : expérimentation pour les infirmiers libéraux en Rhône-Alpes

Michèle Flament, infirmière libérale (Grenoble), participe depuis trois ans à une expérimentation régionale de l’association CEPPRAL (Coordination pour l’Evaluation des Pratiques Professionnelles en santé en Rhône Alpes) : elle fait partir d’un groupe territorial constitué de médecins libéraux, d’infirmières, de pharmaciens, de biologistes… qui travaillent ensemble à des Revues de morbidité-mortalité pluri-professionnelles (RMM-PP).

« Nous travaillons dans un esprit bienveillant, sans jugement et dans le respect du secret professionnel avec pour objectif l’amélioration de la qualité des soins. Chacun apporte son expertise mais tout en restant à sa place », explique-t-elle. Dans ces RMM, le but est d’analyser selon une méthodologie précise un évènement indésirable plus ou moins grave rencontré par l’un des participants.

« On constate que les actions correctrices résident souvent dans l’interprofessionnalité, pour résoudre un problème de coordination, de coopération ou de communication ». Un travail qui a fait évoluer sa pratique : « je constate que je suis plus formatée dans mes habitudes, j’auto-évalue plus facilement mes pratiques et je suis plus en alerte sur des situations cliniques potentiellement à risque ». Cette expérimentation pourrait profiter à d’autres territoires. Le déploiement des RMM-PP a en effet été retenu comme l’une des actions du programme national pour la sécurité des patients lancé fin 2014 par Marisol Touraine.

Bibliographie iatrogénie médicamenteuse

– Liste nationale sur les médicaments per os concernant l’écrasement des comprimés et l’ouverture des gélules, consultable sur sfpc.eu/fr/publications-fr

– Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, SFPC, 2006, consultable sur sfpc.eu/fr/pratiques-professionnelles/remed.html

– Enquête ENEIS (événements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé), Dossier Santé solidarité et santé n°17, 2010, Consultable sur www.drees.sante.gouv.fr/publications,677.html

– Mémo Réflexe iatrogénique, HAS, 2014, Consultable sur www.has-sante.fr, rubrique Outils, Guides & Méthodes/ Démarche Qualité/Thèmes (A-Z)/ Prise en charge médicamenteuse

– Guide Revue de mortalité et de morbidité (RMM), HAS, 2009. Consultable sur www.has-sante.fr, rubrique Outils, Guides & Méthodes/ Sécurité du patient/Gérer les risques.