Stratégie de prise en charge de la dénutrition

Un bilan nutritionnel est préconisé pour identifier la stratégie la plus adaptée. Les différentes étapes de prises en charge ci-dessus peuvent se cumuler, pour répondre aux besoins des patients.

La prise en charge de la dénutrition consiste à couvrir les besoins protéino-énergétiques du patient. Elle est adaptée à la sévérité de la dénutrition, à l’état clinique du patient et à ses besoins nutritionnels. Un bilan nutritionnel, réalisé par un diététicien, permettra de préciser la stratégie la plus adaptée. Cette stratégie comporte différentes étapes (cf. le tableau stratégie de prise en charge de la dénutrition) qui peuvent être graduelles ou cumulables en fonction des besoins du patient.

Le complément nutritionnel oral (CNO) fait partie de la stratégie nutritionnelle pour prévenir ou corriger un état de dénutrition. Comme la nutrition artificielle, il est soumis à prescription médicale. L’efficience de ce traitement repose sur une collaboration étroite entre le patient et l’ensemble des soignants : aides-soignants, infirmiers, diététiciens, médecins…

Qu’est-ce qu’un CNO Complément nutritionnel oral ?

Les CNO compléments nutritionnels oraux sont des préparations alimentaires prêtes à l’emploi fabriquées par des laboratoires de nutrition. Ils apportent, pour un faible volume, une quantité importante de calories et de protéines. Ils sont, avec ou sans fibre, avec ou sans lactose, avec ou sans gluten. Ce sont des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDFMS).

De nombreux produits sont disponibles sur le marché avec des volumes et des conditionnements différents. Il existe des produits sucrés, salés ou natures se présentant sous différentes formes et textures : boissons lactées, boissons fruitées, potages, crèmes dessert, yaourt, desserts fruités, biscuits, pains…

Ils sont le plus souvent hyper caloriques, normo ou hyper- protidiques. Certains peuvent avoir des indications spécifiques en fonction des pathologies : escarres, insuffisance rénale…

Quelles sont les indications du CNO Complément nutritionnel oral ?

Les CNO compléments nutritionnels oraux sont destinés aux personnes dénutries ou à risque de dénutrition pour lesquelles une personnalisation des repas, un enrichissement et des collations ont déjà été proposés et se sont avérés insuffisants et/ou inefficaces pour couvrir les besoins nutritionnels.

Le CNO complément nutritionnel oral relève d’une prescription médicale. Son choix dépend de l’apport protéino-énergétique et de la texture souhaités en fonction de la pathologie, de l’état clinique du patient et de ses goûts.

Le CNO complément nutritionnel oral ne remplace pas le repas, il vient en complément de celui-ci. Il est efficace lorsque le patient couvre au moins les deux-tiers de ses besoins nutritionnels journaliers. Lorsque le patient mange très peu, la consommation de CNO compléments nutritionnels oraux ne suffit pas à assurer la couverture de ses besoins et à enrayer la perte de poids. Pour objectiver ces prises alimentaires, un relevé alimentaire peut être mis en place sur trois jours. Celui-ci permettra au diététicien de calculer les apports réels du patient et d’adapter la prise en charge nutritionnelle.

Que comporte la prescription du CNO Complément nutritionnel oral ?

• Le nom du CNO.
• Le nombre d’unités par jour.
• Les horaires de prise : il est préférable de distribuer les CNO compléments nutritionnels oraux à distance des repas (1 h 30 à 2 h) en collation pour ne pas restreindre l’appétit du patient au cours des repas Si deux CNO/jour sont prescrits, il est préférable de les donner avant 9 h et à 21 h. La consommation en début de nuit a pour avantage de réduire la durée du jeûne nocturne : un jeûne de plus de 12 h est délétère pour le patient dénutri. De plus, cette consommation en début de soirée n’impacte pas l’appétit du patient lors des prochains repas. Si, pour des raisons organisationnelles ou d’habitudes de vie du patient, ce créneau horaire n’est pas envisageable, une distribution à 16 h, en guise de collation, est également possible.
• La durée du traitement : un premier point en équipe est réalisé après trois jours de prise, puis une réévaluation est nécessaire après sept à dix jours de traitement.

CNO Complément nutritionnel oral : quelles sont les bonnes pratiques soignantes ?

L’information donnée au patient

Avant la mise en place de CNO complément nutritionnel oral, le médecin informe le patient sur l’intérêt et les objectifs de ce traitement. L’information devra être répétée, reformulée, complétée, … tout au long des prises. Cette information doit être claire et précise, adaptée au patient et à son état physique, psychique, émotionnel. Elle peut être également élargie à l’entourage.

Exemple : « ce complément vous a été prescrit parce que vous ne mangez pas assez en ce moment. Il apporte des protéines comme la viande mais aussi des calories. Il va vous aider à reprendre du poids et des forces pour lutter plus facilement contre la maladie. Il est important de le consommer entièrement. »

[dropshadowbox align=”none” effect=”lifted-both” width=”auto” height=”” background_color=”#ffffff” border_width=”1″ border_color=”#dddddd” ]La composition des CNO compléments nutritionnels oraux étant différente, ils ne sont pas interchangeables.[/dropshadowbox]

Il est important d’être attentif au patient, et de le laisser s’exprimer. L’observation du patient et la prise en compte de ses goûts et de ses habitudes est indispensable. Pour être efficace, il est important de reformuler ce que le patient exprime et/ou ce que le soignant observe et de réexpliquer la stratégie mise en oeuvre afin de rendre le patient acteur de ce soin.

L’administration du CNO Complément nutritionnel oral

L’infirmier en collaboration avec l’aide-soignant doit :

• s’assurer de la concordance entre la prescription médicale et le CNO complément nutritionnel oral distribué. La composition des CNO étant différente, ils ne sont pas interchangeables ;
• vérifier que la texture prescrite est en concordance avec les capacités du patient ;
• varier si possible les parfums (fraise, vanille, neutre, chocolat…), la présentation (en verrine, dans un verre, en coupelle…) et la température (chaud, froid, congelé…) pour stimuler et favoriser la prise  ;
• encourager et aider le patient à consommer le CNO complément nutritionnel oral en lui expliquant l’intérêt de celui-ci et les bénéfices attendus (reprise pondérale, meilleure cicatrisation, réduction des complications…) afin d’en optimiser la prise. Un CNO complément nutritionnel oral distribué ne veut pas dire qu’il sera consommé.

La traçabilité de la consommation

Cela nécessite de :

• noter la quantité réellement consommée par le patient dans le dossier de soins à chaque prise. En cas de consommation partielle ou non consommation, le soignant recherchera la cause : s’agit-il d’une lassitude, d’une consistance mal adaptée, d’un non goût… ? Puis il ouvre une cible dans le dossier de soins pour alerter rapidement le médecin et/ou le diététicien, afin de modifier la prise en charge ;
• s’organiser au sein de l’équipe paramédicale pour définir le rôle de chacun dans la distribution, l’aide à la prise, l’évaluation et la traçabilité de la consommation.

Comment évaluer l’efficacité des CNO Compléments nutritionnels oraux ?

Elle porte sur différents points à surveiller :

• la pesée du patient : à réaliser une fois par semaine minimum. Le suivi du poids permet de s’assurer de la couverture des besoins énergétiques ;
• le dosage de la pré-albumine* une fois/semaine et de l’albuminémie** toutes les trois semaines. Un dosage de la protéïne C-réactive (CRP) est à associer pour éliminer la présence d’un syndrome inflammatoire qui empêcherait l’interprétation de ces résultats.

Au-delà de la surveillance de la consommation des CNO compléments nutritionnels oraux, il convient également de veiller à la bonne prise des repas et collations. Ces derniers participent à la couverture des besoins nutritionnels journaliers et contribuent avec l’aide des CNO à l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle.

Pratiques en cours aux Hospices Civils de Lyon

Pour accompagner et aider les soignants à optimiser la prise en charge des patients dénutris et à utiliser les CNO compléments nutritionnels oraux, les HCL proposent des formations institutionnelles et aussi des « formations flash » de trente minutes réalisées au plus près des soignants dans les unités de soins. En effet, plus le soignant sera informé, plus il sera à l’aise, crédible et convaincant auprès du patient.

Les formations « flash » sont animées par un binôme diététicien/infirmier nutrition et ont pour objectifs de :

• définir un complément nutritionnel oral ;
• connaître la place du CNO complément nutritionnel oral dans la prise en charge de la dénutrition, comprendre son importance et ses mécanismes d’action ;
• connaître les différentes catégories de CNO compléments nutritionnels oraux disponibles aux HCL, leurs équivalences en protéines et leurs spécificités ;
• •connaître les recommandations de consommation, de distribution et de stockage des CNO compléments nutritionnels oraux aux HCL.

Par ailleurs, les HCL mettent à disposition des soignants des procédures de référence sur les CNO compléments nutritionnels oraux dans leur base documentaire électronique. Le dossier de soins informatisé permet la traçabilité de la consommation réelle du CNO complément nutritionnel oral et, depuis fin 2020, les diététiciens ont la possibilité de réaliser une pré-prescription dans le dossier de soins informatisé du patient. Une validation médicale est nécessaire pour finaliser la mise en place du CNO.

Dr Béatrice BILLOD, praticien hospitalier
Hôpital Pierre GARRAUD HCL
« Les compléments nutritionnels oraux en médecine gériatrique sont souvent indispensables au vu de la récurrence des diagnostics de dénutrition. Afin d’apporter à chaque patient un soin de qualité dès sa prise en charge, il importe de pouvoir déléguer la pré-prescription des compléments aux diététiciennes qui sont expertes. »

Odile BOIBIEUX et Estelle BOVIER, diététiciennes
Hôpital Pierre Garraud HCL
« A l’Hôpital Pierre Garraud, les diététiciennes peuvent pré-prescrire les Compléments Nutritionnels Oraux. Les médecins valident alors la prescription, si elle leur convient.

Cette pratique a l’avantage d’assurer une prescription conforme aux capacités et aux pathologies du patient. Elle permet aussi un gain de temps appréciable pour les médecins et diététiciens. C’est aussi une belle expérience de collaboration et de reconnaissance de l’expertise des diététiciens. Cela ne se substitue pas aux échanges avec le médecin. C’est une préconisation sur ce qu’il serait idéal pour le patient. »

Florence RAYNARD, infirmière
Hôpital Pierre Garraud HCL
« La pré-prescription des CNO par les diététiciennes permet au patient d’avoir plus rapidement le bon produit, adapté à sa pathologie, aux troubles de déglutition et à ses goûts. C’est un gain de temps pour le patient ; cela a permis de développer la communication et collaboration avec les diététiciens. »

CNO Complément nutritionnel oral ce qu’il faut retenir :

• Le CNO complément nutritionnel oral est considéré comme un médicament (soumis à prescription médicale à l’hôpital).
• Le CNO complément nutritionnel oral est indiqué pour les patients qui couvrent au moins les deux tiers de leurs besoins nutritionnels journaliers.
• La prescription médicale se fait à partir d’une évaluation nutritionnelle en collaboration avec un diététicien.
• L’administration se fait en dehors des repas, idéalement le matin au petit déjeuner et le soir après le repas.
• Évaluer et renseigner la consommation du CNO complément nutritionnel oral à chaque prise dans le dossier de soins.
• Réévaluer l’efficacité du CNO complément nutritionnel oral avec un premier point en équipe à trois jours de prise de CNO, puis une réévaluation après sept à dix jours de traitement.

Christine LAVAUD DURIEUX,
Diététicienne HCL
Lila MEBARKI et Françoise ALLIROL,
Infirmières Nutrition HCL
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*La pré-albumine (ou transthyrétine) est une protéine principalement synthétisée par le foie. Son taux de variation (ou demi-vie) est court (deux jours) ce qui permet de suivre rapidement l’évolution de l’état nutritionnel du patient.
**L’albumine, protéine synthétisée par le foie, permet de renseigner sur la sévérité de la dénutrition. Sa demi-vie est de vingt jours et ne permet pas un suivi à court terme de la dénutrition.
(1) www.luttecontreladénutrition.fr/chiffres-cles/
(2) PNNS 2017-2021

Cet article est paru dans le n°40 d’ActuSoins Magazine (mars – avril – mai 2021). 

Il est à présent en accès libre. 

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