Le Sri Lanka face aux dangers du glyphosate

En 2015, le président sri lankais interdisait le glyphosate, avant de faire volte face sous la pression du lobby industriel. Les paysans sont les premiers à en souffrir : dans certaines zones du nord, près de 20 % de la population est touchée par des maladies rénales. Face à cet enjeu de santé publique majeur, le pays tente de prendre en charge décemment les malades. Cet article est paru dans le n°36 d'ActuSoins Magazine (mars 2020). Il a été rédigé avant le début de la crise sanitaire, ndlr. 

Dans le service de dialyse de l'hôpital de Kandy, le plus grand centre du pays pour la prise en charge des pathologies rénales chroniques

Dans le service de dialyse de l'hôpital de Kandy, le plus grand centre du pays pour la prise en charge des pathologies rénales chroniques. © Juliette Robert.

En plein cœur de Kandy, deuxième plus grande ville après Colombo et connue pour ses nombreux temples, l’hôpital apparaît, sobre et vaste, derrière la gare coloniale et les petits étals de textiles qui siègent devant son entrée principale. L’effervescence est à son comble, les saris colorés des femmes se meuvent dans les allées tandis que les infirmières tout de blanc vêtu, portant fièrement une coiffe immaculée, se faufilent entre les patients.

Si l’hôpital de Kandy est le plus grand établissement de santé sri lankais en terme de prise en charge des maladies chroniques rénales, ce n’est pas un hasard : il est situé dans le centre du pays, très rural, où le glyphosate est encore largement répandu sur les rizières sans aucune protection. Quatre milles malades sont suivis annuellement dans l’unité de soins rénaux.

C’est là que nous rencontrons Nishanta Nanayakala, néphrologue. « Au Sri Lanka, nous connaissons un problème croissant de maladies chroniques des reins, surtout depuis 2001 », explique-t-il. L’étude réalisée par le chercheur Channa Jayasumana (université Rajarata) montre des taux de glyphosate anormalement élevés dans les échantillons urinaires des patients souffrant de maladies rénales - en grande majorité des fermiers. Les taux sont aussi anormalement importants dans les puits alentours, qui alimentent en eau la population. L’hypothèse du Dr Channa est que le glyphosate fixerait les métaux lourds, ensuite ingérés dans l'organisme, ce qui entraînerait un dysfonctionnement rénal.

Les infirmières au coeur de la prise en charge

Dans les zones rurales, les paysans utilisent encore notamment dans leurs rizières, le glyphosate sans aucune protection

Dans les zones rurales, les paysans utilisent encore notamment dans leurs rizières, le glyphosate sans aucune protection. © Juliette Robert.


Cette spécialisation de l’hôpital nécessite des compétences spéciales pour les personnels soignants, au premier rang desquels les infirmières : spécifiquement formées, elles interviennent dès le tout début de la prise en charge des patients. « On fait la batterie de tests sanguins, d’urine, on collecte les informations de base à investiguer », explique H. Shanti, infirmière en chef de l’unité de néphrologie.

« Les malades vivent parfois longtemps la maladie sans symptôme », poursuit Nayana Kulatunge, qui exerce comme infirmière dans le service rénal depuis dix ans. « Mais s’ils font face à une perte d’appétit, présentent un abdomen dur, des chevilles gonflées, un problème de respiration, cela peut être le signe d’une pathologie rénale », précise-t-elle.

Tandis que pour les stades 1, 2 et 3 (les moins graves), les patients peuvent se contenter d’un régime alimentaire spécifique et de médicaments, le stade 4 leur donne accès à la dialyse péritonéale, l’une des spécificités de Kandy. « Souvent, les gens qui ont peu de moyens au Sri Lanka, attendent le dernier moment pour consulter car ils veulent rester chez eux. Pour les personnes les plus pauvres, la dialyse à la maison reste la meilleure des solutions »,précise-t-elle. 

A Kandy, dialyse et greffes des reins

A Kandy, les infirmières entraînent les patients à se poser eux-mêmes le « catheter peritoneal cavity » (CPC), pour la dialyse à domicile, le CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis). L’enjeu majeur consiste à éviter les infections. Selon une étude récente(1), la formation des patients a permis de réduire les épisodes infectieux de moitié en quelques années. La formation dure environ cinq jours, en fonction du patient et de son degré de compréhension.

« Si les patients rencontrent des difficultés chez eux, ils peuvent appeler l’hôpital », rassure Mme Pavithra, infirmière spécialisée en formation des patients. « La plupart d’entre eux ont un peu peur de mal faire mais on leur montre avant pour les rassurer », explique-t-elle.

Une infirmière du service de néphrologie en train de paramétrer la machine à dialyse

Une infirmière du service de néphrologie en train de paramétrer la machine à dialyse.  © Juliette Robert


Dans le cadre de la mise en place de l’hémodialyse « classique », les infirmières doivent « expliquer aux patients que le procédé va faire un peu mal, qu’ils doivent rester trois ou quatre heures, manger comme d’habitude. Il faut aussi leur expliquer que même s’ils ont soif, ils ne doivent pas trop prendre trop de fluide ». Derrière Nayana Kulatunge, des machines ultra-modernes, au « bip » régulier entourent des dizaines de patients allongés.

« Savoir se servir de ces machines, c’est une responsabilité, reconnaît-t-elle, car il faut à la fois une bonne connaissance technique mais aussi de l’état du patient. » Depuis 2014, l’hôpital de Kandy a voulu développer l’hémodialyse et la dialyse péritonéale. « Cette dernière solution est idéale pour les patients qui ne sont pas qualifiés à la dialyse classique, qui sont trop faibles, par exemple », éclaire le néphrologue Nishanta Nanayakala.

Ces dernières années, « plus de 1000 greffes des reins ont par ailleurs été pratiquées. » Dans le cadre des transplantations, les infirmières ont également un rôle particulier à jouer. Elles sont notamment en charge de la consultation pré et post-opératoire.

Une spécialisation non reconnue au Sri-Lanka

Les infirmières du service de néphrologie sont en train de recevoir une formation sur la dialyse à domicile

Les infirmières du service de néphrologie sont en train de recevoir une formation sur la dialyse à domicile. © Juliette Robert.

Ces infirmières spécialisées sont indispensables à la bonne prise en charge des patients, car « les infirmières diplômées mais non spécialisées ne savent pas forcément mener à bien les dialyses, qui ne consistent pas seulement à monitorer le patient mais exige de savoir aussi régler les machines », précise le médecin.

Certaines d’entre elles ont eu la chance d’être envoyées en formation dans de très bons services d’urologie à l’étranger en Malaisie, en Inde, ou même aux Etats-Unis à Stanford. Pour autant, leur qualification n’est pas officiellement reconnue au pays. «  Elles ne bénéficient donc pas de valorisation salariale. Et si l’on ne les rémunère pas mieux, elles cherchent du travail ailleurs...», déplore l’infirmière.


Nayana Kulatunge reconnaît également que les conditions d’exercice sont difficiles : en moyenne, elle s’occupe de trois patients à la fois, par manque de personnel. Les risques ne sont pas absents face à des patients ayant contracté le HIV car « on travaille avec le sang des patients », rappelle-t-elle, sans compter des machines très onéreuses, donc chères à réparer, qui tombent régulièrement en panne. « A l’hôpital public, on a peu de moyens mais on est très formées », résume-t-elle.

Le boom de la dialyse à domicile

Dans le bureau de H.Shanti, infirmière au coeur de l'unité de néphrologie de l'hôpital de Kandy

Dans le bureau de H.Shanti, infirmière au coeur de l'unité de néphrologie de l'hôpital de Kandy. © Juliette Robert.

Pour celles et ceux qui ont pu bénéficier de la pose du cathéter, les soins se font désormais à domicile. C’est notamment le cas dans les zones rurales. La route qui mène au centre de santé de Girandurukotte, situé à une grosse centaines de kilomètres de Kandy, est entourée de paysages de montagne sublimes. Mais dans les rizières, les paysans prennent en plein fouet les gouttelettes de pesticides qu’ils déversent abondamment sur leurs cultures.

A Girandurukotte, l’unité de néphrologie a ouvert en 2004 avec 54 patients, pour dépasser les 3000 patients annuels en 2018. « Une hausse très soudaine », souligne Lishanta Guneashta, néphrologue. « Les malades sont surtout des ruraux, constate-t-il, de jeunes paysans en moyenne entre 40 et 60 ans et les hommes sont davantage concernés que les femmes », détaille le médecin. Selon lui, « ces maladies chroniques des reins sont le signe d’une exposition chimique, que l’on retrouve ailleurs dans le monde, comme dans les Balkans ou au Japon ».

Compte tenu du manque de personnel, la réponse thérapeutique s’est matérialisée grâce au recours au CAPD. Les progrès se sont faits sentir presque immédiatement. « Il y a quelques années encore, nous rencontrions des patients à un stade très avancé de la maladie, 4 ou 5, aujourd’hui, c’est plutôt 2-3, explique-t-il, ce qui leur permet de reprendre des activités ‘’normales’’. »

Le Dr Lishanta Guneashta, néphrologue dans le centre de santé de Girandurukotte, reçoit Shanta Samarakon, professeur d'anglais, l'un de ses patients

Le Dr Lishanta Guneashta, néphrologue dans le centre de santé de Girandurukotte, reçoit Shanta Samarakon, professeur d'anglais, l'un de ses patients. © Juliette Robert.


Malheureusement, déplore-t-il, « les cultivateurs connaissent les précautions à prendre, comme porter un masque, mais ils ne le font pas, une question d’habitude, sans doute », avance-t-il. Le nombre de transplantations a baissé, de 47 à 29 annuelles, un bon signal. « C’est une région bouddhiste, donc de nombreuses personnes donnent leur sang, leurs reins, c’est conforme à leur spiritualité. Mais ici, puisque c’est une région à risque, les gens préfèrent garder leurs deux reins, dans le cas où ils tomberaient malades à leur tour », détaille-t-il.

A l’hôpital, nous rencontrons Shanta Samarakoon. Âgé de 40 ans, ce professeur d’anglais a appris en 2016 qu’il était malade, lors d’un accident de voiture. A l’occasion d’une batterie d’examens, le  médecin découvre qu’il souffre d’une insuffisance rénale. Ses reins ne fonctionnent qu’à 13 % : il ne peut plus marcher cinq mètres sans s’épuiser, ne peut plus rien avaler et vomit. Sa première pensée concerne ses enfants en bas âge.

Quand il apprend le processus d’hémodialyse auquel il doit se soumettre, il prend peur. Depuis, pourtant, il en a fait une dizaine, puis est passé au CAPD, et a compris que ce « n’était pas la fin ». Shanta préfère de loin le « confort » de la dialyse à domicile, malgré les désagréments de la pose du cathéter et les trois heures que cela lui prend. Avant chaque séance, il veille à la température de sa chambre, aseptise la pièce au maximum pour saisir le drain en toute sécurité, comme les infirmières le lui ont appris lors d’une formation de cinq jours, encouragé par le Dr Guneashta Lishanta « qui utilise des mots simples pour faire comprendre la démarche ».

Il entame sa 3e année, déterminé à survivre, et, entre ses séances, il peut travailler et assurer ses cours d’anglais. Chez lui, pour éviter l’eau polluée par les pesticides, Shanta Samarakoon a installé une source d’eau purifiée. La greffe ? Ce serait l’idéal, mais « il y a un vrai ‘’business’’ des reins, ce qui peut revenir à 100000 roupies (494 euros) », avance-t-il, une somme énorme qui n’en finit pas d’être remboursée, totalement hors de prix pour les plus pauvres, qui bénéficient d’une aide de 500 roupies (2,47 euros) par mois pour leur traitement alors que le salaire moyen atteint péniblement les 230 euros mensuels.

Manjula, 33 ans, était paysan. A cause de son insuffisance rénale, il s'est reconverti en chauffeur de taxi

Manjula, 33 ans, était paysan. A cause de son insuffisance rénale, il s'est reconverti en chauffeur de taxi. © Juliette Robert.

Dans le village de Batahira Gamma, Sunishanta, 47 ans, a été diagnostiqué en 2014. Il bénéficie de la dialyse à domicile. Cela lui a sauvé la vie. Pour Manjula, 33 ans, ancien fermier devenu chauffeur de taxi, sa plus grande angoisse aujourd’hui concerne l’approvisionnement en produits de perfusion. « On peut survivre une semaine », explique-t-il, désignant les boîtes entassées dans son entrée.


« Nous avons réussi à améliorer les conditions de vie mais pas le nombre de contaminations », déplore le Dr Guneashta Lishanta, dépassé par l'ampleur de l'épidémie. « Le gouvernement est dédié à ce problème, mais ne sait pas comment renforcer la dialyse péritonéale, qui serait de loin mieux pour les patients. » L’ouverture de l’hôpital Tilak Abeysekera à Kandy en février dernier et en grandes pompes avec la présence du président Maithripala Sirisena permettra-t-il d’améliorer encore cette prise en charge ? Des bâtiments flambants neufs et du matériel innovant :  l’infirmière Nayana Kulatunge s’en réjouit, mais rappelle-t-elle, « sans les infirmières, rien de tout ceci ne fonctionnera. »

Delphine Bauer

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Actusoins magazine pour infirmière infirmier libéralCet article est paru dans le n°36 d'ActuSoins Magazine (mars-avril-mai 2020)

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