Infirmiers libéraux et indus : les procédures menées par les Cpam

En 2019, ActuSoins se penche sur la question des indus, et vous propose une enquête en plusieurs volets, pour comprendre les démarches des Cpam et leurs agissements.

Lorsqu’une Caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) estime que les sommes facturées par une infirmière libérale (idel) n’auraient pas dû l’être, dans un premier temps, elle lui notifie l’indu et la convie généralement à une réunion avec des représentants de la Cpam pour faire le point sur son dossier. Une fois cet échange effectué, plusieurs choix s’offrent à la Cpam. Un accord confidentiel peut être conclu entre les deux parties, dans ces cas-là, difficile d’en savoir plus. Sinon, la Cpam peut avoir recours à plusieurs procédures « officielles », dont certaines peuvent se cumuler entre elles.

Au civil

La Cpam peut demander une répétition de l’indu, en appliquant éventuellement une pénalité, lorsqu’elle estime que certains actes ont été surfacturés ou n’auraient tout simplement pas dû l’être.

Lorsque l’idel reçoit une notification d’indus de la Cpam, elle peut la contester en sollicitant, dans un premier temps, la Commission de recours à l’amiable (CRA) de la Cpam. L’absence de réponse sous deux mois équivaut à un rejet. L’idel peut alors saisir le pôle social du Tribunal de grande instance (TGI) – les TGI ont pris le relais des Tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS) depuis le 1^erjanvier 2019. 

Le TGI peut alors soit confirmer la décision de la Cpam, soit revoir la somme réclamée, soit annuler les réclamations de la Cpam. En fonction de la décision du TGI, la Cpam tout comme l’idel, peut faire appel devant la Cour d’appel puis ensuite former un pourvoi en cassation devant la chambre civile de la Cour de cassation.

Au pénal

Lorsque la Cpam estime que l’idel a eu, avec ses problèmes de facturation, une volonté de nuire, elle peut porter plainte auprès du procureur de la République (le Parquet), qui va décider si l’infraction est ou non caractérisée. Le procureur dispose de trois mois pour décider s’il poursuit ou classe l’affaire sans suite.  S’il ne répond pas dans les trois mois ou s’il classe l’affaire sans suite car d’après lui l’infraction n’est pas caractérisée, la Cpam peut alors saisir le doyen du juge d’instruction pour une plainte avec constitution de partie civile. Le juge d’instruction doit alors enquêter à charge et à décharge. Lorsqu’il estime que le dossier est en état d’être jugé, il le transmet au Tribunal correctionnel.

Lorsque le Parquet répond dans les trois mois et estime que l’infraction pénale est caractérisée, après avoir fait procéder à une enquête, il enclenche alors les poursuites pénales. Si le Tribunal correctionnel estime, après vérification, que l’infraction est caractérisée, l’idel peut alors avoir une peine d’emprisonnement et/ou une amende. Des dommages et intérêts peuvent aussi être prononcés en faveur de la Cpam, ils correspondent généralement au montant des indus. Ainsi par exemple, lorsque les faits sont qualifiés d’escroquerie, l’idel peut être condamnée à cinq ans d’emprisonnement maximum et 375 000 euros d’amende en plus des dommages et intérêts à verser à la Cpam.

La Cpam et l’idel peuvent faire appel de la décision devant la Cour d’assises d’appel puis ensuite faire un pourvoi devant la Cour de cassation. Ce sera alors la chambre criminelle qui vérifiera que les dispositions législatives et réglementaires ont été respectées par les juridictions inférieures.

Les procédures indépendantes

La Cpam peut, en parallèle d’une procédure au civil ou au pénal, saisir une juridiction spécialisée  de l’ordre administratif, la Section des assurances sociales (SAS). Cette juridiction spécialisée indépendante de l’Ordre des infirmiers, siège auprès de l’Ordre infirmier depuis le 1^erjanvier 2015, alors qu’auparavant elle siégeait auprès  de l’Ordre des médecins.

La SAS peut notamment être saisie par la Cpam, les conseils de l’Ordre, le ministre de la santé mais en aucun cas par les patients. Elle est compétente pour juger des fautes, fraudes et abus à l’assurance maladie ainsi que tous les faits commis à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux (manquement éthique).

Les SAS siègent à deux échelons. Au niveau régional, dans les mêmes locaux que les Conseils régionaux de l’Ordre des infirmiers (CROI), elles sont présidées par un magistrat du TGI ou d’une Cour administrative d’appel. Elles sont composées de deux représentants de l’Assurance maladie et de deux représentants du CROI.

La juridiction d’appel se situe à l’échelon national, dans les locaux de l’Ordre national des infirmiers (Oni). Y siègent deux représentants de l’ONI et deux représentants de l’Assurance maladie. La présidence est assurée par un conseiller d’Etat. La décision peut d’ailleurs ensuite être contestée devant le Conseil d’Etat.

Un jugement de la SAS peut aboutir à plusieurs condamnations : l’avertissement, le blâme, l’interdiction temporaire (maximum 3 ans) ou permanente de donner des soins aux assurés sociaux, une condamnation à payer le préjudice subi par la Cpam. La SAS se fonde sur les lois et les décrets insérés dans le Code de la sécurité sociale et les textes du Code de justice administrative

Cette procédure peut difficilement être mise en œuvre si une procédure est en cours au pénal car lors d’une action au pénal, la Cpam ne peut divulguer aucune information du dossier. Généralement, une procédure devant la SAS a lieu avant la procédure au pénal, d’autant que les faits ont une prescription de trois ans. 

Les mêmes faits peuvent donner lieu à des poursuites devant la Chambre disciplinaire de l’Ordre des infirmiers car selon l’article R.4312-81 du Code de la santé publique : « Sont interdits toute fraude, tout abus de cotation ou indication inexacte portant sur les actes effectués. » Ainsi, lorsque la SAS déclare que les faits sont prescrits, la Chambre disciplinaire demeure compétente pour juger des faits car il n’y a aucune prescription en matière disciplinaire. En effet, l’ONI a été créé par la loi pour protéger les patients et usagers, assurer la sécurité des soins et veiller au respect de leurs devoirs professionnels par les infirmiers. De fait, il offre aux citoyens un service public de la justice au travers de ses chambres disciplinaires qui siègent dans chaque région et, en appel, au niveau national.

Enfin, le déconventionnement est une procédure administrative qui relève uniquement de la Cpam au nom de la Caisse nationale de l’Assurance maladie.

Laure Martin, avec la contribution du service juridique de l’ONI

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