Infirmière libérale : faire le choix du remplacement

Lorsque l’infirmière libérale décide de devenir infirmière libérale remplaçante, il doit avoir en tête que cette activité est par nature occasionnelle et limitée dans le temps. L’objectif est avant de permettre à l’infirmière libérale installée de pouvoir s’absenter, tout en assurant la continuité des soins. Mais des règles strictes sont à respecter. Depuis la publication du Code de déontologie des infirmiers en novembre 2016, le contrat de remplacement doit être transmis au conseil départemental de l'ordre infirmier qui délivre les autorisations de remplacement ainsi que les cartes CPS.

Devenir infirmière libérale remplaçante

© Natacha Soury

Les conditions du remplacement sont définies par les articles R4312-83 à 87 du code de la santé publique (articles 43 à 47 avant le décret du 27 novembre 2016, modifiant des passages du Code, suite à la la parution du Code de déontologie des infirmiers). Ainsi, une infirmière libérale peut se faire remplacer soit par un confrère d'exercice libéral déjà installé qui dispose de ses propres feuilles de soins, soit par un infirmier n'ayant pas de lieu de résidence professionnelle et donc pas de feuilles de soins. Dans ce dernier cas, le remplaçant doit être titulaire d'une autorisation de remplacement délivrée par le conseil départemental de l'ordre infirmier (délivrée par son Agence régionale de santé avant la publication du Code de déontologie) et dont la durée maximale d'un an est renouvelable. Depuis la parution du Code de déontologie,  "tout contrat de remplacement est transmis, par l'infirmier remplaçant et l'infirmier remplacé, au conseil départemental ou aux conseils départementaux (de l'ordre, ndlr) auxquels ils sont inscrits", selon l'article 4312-83 du code de la santé publique.

Pour les papiers et les conditions d’exercice, les démarches et les obligations sont les mêmes que pour l’infirmière libérale qui s’installe. Le remplaçant doit également informer sa CPAM de l'adresse du cabinet professionnel dans lequel il effectue le remplacement, lui communiquer son numéro d'inscription à l'Ordre des infirmiers, faire une déclaration obligatoire à l'URSSAF dans les huit jours suivant le début du premier remplacement et ne pas oublié de s’affilier à la Carpimko. 

Conventionnellement, il revient à l’infirmier remplacé de vérifier que son remplaçant a bien effectué toutes les démarches nécessaires à l’exercice du remplacement. Il doit également informer les organismes d'assurance maladie en leur indiquant le nom du remplaçant ainsi que la durée et les dates de son remplacement. 

Lors du remplacement, le remplaçant prend la situation conventionnelle du remplacé. Donc, en pratique, il doit également utiliser ses feuilles de soins même s’il est installé et qu’il possède les siennes. Il doit les signer, barrer le nom du titulaire en rajoutant visiblement le sien et préciser sa qualité de remplaçant. 

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Infirmière libérale remplaçante : une durée limitée ? 

Le remplacement d'un infirmier est possible pour une durée correspondant à son indisponibilité qui doit pouvoir être légitimée. L’infirmier remplacé doit donc s’abstenir de toute activité professionnelle pendant la période de remplacement, sauf en cas d’assistance à une personne en péril ou de collaboration à un dispositif d’urgence. Par ailleurs, un infirmier interdit d'exercice par décision disciplinaire ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction.  

Le code prévoit qu’au-delà d’une durée de 24 h, ou en cas de remplacement d'une durée inférieure à 24 h mais répétée, un contrat de remplacement doit être établi entre les deux parties et "communiqué au conseil départemental de l'ordre", selon l'article 4312-85 du code de la santé publique. Il doit comporter au minimum les dates de remplacement, la durée du remplacement, son motif (maladie, maternité, congés, formation etc.), les moyens mis à disposition, les modalités de rémunération et les conditions de résiliation du contrat. Nombreux sont ceux qui ne font pas de contrat. « C’est pourtant essentiel, car sinon, en cas de litige, les démarches peuvent être longues et même finir au tribunal de grande instance », rapporte Michelle Drouin, présidente de l’association Infin’Idels et infirmière libérale dans l’Aude.  

Lorsque le remplaçant n'a pas de cabinet professionnel, il exerce le remplacement dans le cabinet du remplacé et sous sa responsabilité. Le local et le matériel laissé par le remplacé au remplaçant donne lieu à des frais de rétrocession. « Le pourcentage est à l’appréciation de chacun, souligne Michelle Drouin. Généralement, c’est de l’ordre de 10 à 15 % de la somme globale gagnée par le remplaçant. Au-delà c’est abusif. »  

Non concurrence d'une infirmière libérale remplaçante

Une fois sa mission terminée, pour éviter toute forme de concurrence, l’infirmier remplaçant doit abandonner l’ensemble de ses activités de remplacement auprès de la clientèle du remplacé. Le code de la santé publique (article 4312-87) prévoit également que si le remplacement a duré plus de trois mois, le remplaçant ne peut, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet infirmier où il pourrait entrer en concurrence directe avec l'infirmier remplacé, "à moins qu'il n'y ait entre les intéressés un accord, lequel doit être notifié au conseil départemental de l'ordre. Lorsqu'un tel accord n'a pu être obtenu, l'affaire doit être soumise audit conseil qui apprécie l'opportunité et décide de l'installation".

Concernant la négociation de cette clause de non-concurrence, « on voit de tout et de rien », rapporte Michelle Drouin pour qui il est légitime que la remplacée protège sa patientèle. « Généralement, l’interdiction d’installation se fait dans un rayon de trois à six kilomètres pour un à trois ans », précise-t-elle. Cette entente entre le remplacé et le remplaçant doit figurer dans le contrat de remplacement.  

Infirmière libérale remplaçante : attention à la collaboration masquée 

Certains infirmiers libéraux confondent encore remplaçants et collaborateurs bien que la différence soit assez nette : un remplaçant intervient pour une durée précise, justifiée par une raison précise. De fait, un infirmier qui intervient régulièrement dans un cabinet sans durée précise et sans motif précis, tous les mercredis par exemple, ne peut être considéré comme un remplaçant. Légalement, il devient collaborateur ou associé.  

« C’est un vrai problème pour lequel il n’y a pas de solutions », regrette Michelle Drouin. En cause ? Le fait que les infirmiers soient les seuls professionnels tenus à la continuité des soins. « Les repos hebdomadaires ne sont donc pas considérés comme possibles », précise-t-elle. Il faudrait donc qu’une infirmière travaille deux à trois mois pour ensuite prendre des congés et faire appel à une remplaçante. Et de poursuivre : « De fait, si une infirmière libérale souhaite deux jours de repos par semaine, légalement, elle ne peut pas faire appel à un remplaçant mais doit avoir recours à un collaborateur. » Or, dans les zones surdotées, même si l’infirmier souhaite un collaborateur, ce n’est pas possible car ce dernier ne peut pas poser sa plaque.

Pourtant en cas de conflit, le remplaçant peut très bien soutenir être collaborateur. « Infin’Idels plaide pour la suppression des plaques, fait savoir Michelle Drouin. Cela permettrait à tous les infirmiers qui s'installent en libéral d’avoir leurs feuilles de soins et de décider soit de faire des remplacements, soit d’avoir sa propre patientèle. » Il existe encore de nombreuses de zones d’ombre et de contradiction avec le statut du remplaçant.  

Laure Martin   

Cet article est paru dans le numéro 21 d'ActuSoins magazine 
(Juin /Juillet/Août 2016).

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Pour aller plus loin :

Code de déontologie : des droits et des devoirs communs pour tous les infirmiers

Modèles de contrats d'exercice de l'ordre national des infirmiers

Une carte CPS pour les infirmières remplaçantes  

Près de 87 000 cartes de professionnels de santé (CPS) sont aujourd’hui en circulation pour les infirmières libérales, selon l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (Asip santé). Un nombre appelé à augmenter avec la création d’une CPS pour les remplaçants. Pour l’obtenir, la remplaçante doit en faire la demande auprès du conseil départemental de l'Ordre infirmier (décret n°2016-1605 du 25 novembre 2016). Pour pouvoir l’utiliser, l’infirmière remplacée devra paramétrer une session de remplacement sur son logiciel, afin que la remplaçante procède à la facturation. Les soins seront facturés par la remplaçante avec son numéro d'identification, mais sous le numéro d’assurance maladie de la remplacée qui percevra le paiement. L’Assurance maladie se dit déjà en mesure de recevoir et traiter les factures des infirmières remplaçantes, mais les logiciels ne sont pas encore prêts. « Cette carte est une bonne évolution car elle va permettre aux remplaçantes de connaître le montant des actes qu’elles réalisent », pointe du doigt Michelle Drouin. Mais elles seront également responsables de leurs facturations vis-à-vis des caisses et seront donc contrôlables au même titre que les installés. Un bémol cependant, les paiements vont toujours être versés à l’infirmière remplacée et non à la remplaçante. Il devrait cependant être plus rapide en raison de l’informatisation.   

Témoignages d'infirmières remplaçantes

Djamila LaatarClément, infirmière libérale remplaçante en Dordogne 

« Je me suis installée en libéral de 1994 à février 2015, d’abord dans le Nord de la France puis en Dordogne. Lorsque j’ai ouvert mon cabinet en Dordogne en 2011, je suis allée me présenter à mes consœurs. L’une d’elle, malade, m’a proposée de la remplacer pendant deux mois, et ensuite une autre collègue m’a fait la même proposition. Comme je n’avais pas de patient, j’ai accepté. J’ai alors décidé de fermer mon cabinet pour ne faire que du remplacement, à partir de février 2015. C’est là que la situation a commencé à devenir compliquée. Car à chaque fois que je réponds à une annonce, l’infirmière me demande si j’ai mes feuille de soins, ce que je ne suis pas sensée avoir puisque je suis remplaçante. Les infirmières recherchent, pour leur remplacement, non pas des remplaçantes comme moi, mais des infirmières qui ont déjà leur feuilles de soins et leur carte CPS afin d’éviter la lourdeur du traitement administratif. Il y a même des infirmières installées qui ne développent pas leur propre patientèle et ne font que des remplacements. Pour les infirmières dans mon cas, on ne trouve plus de quoi faire des remplacements. Je prévois d’arrêter les remplacements et de m’installer de nouveau dans une autre région car tout cela devient trop usant. Je pensais que le remplacement allait être paradisiaque mais pas du tout. » 

CathieCharlon, infirmière libérale remplaçante dans l’Allier

« Je fais des remplacements depuis 2012 et dans certains cas, cela s’est mal passé. Par exemple, dans un cabinet, j’ai réclamé un contrat pendant des mois et des mois. Finalement, on ne l’a jamais signé et du jour au lendemain, elles ont décidé de ne plus faire appel à moi alors que je travaillais depuis un an. Dans un autre cabinet, nous n’avions pas les mêmes valeurs professionnelles… Donc quand elles ont mis un terme à mon remplacement avec un prétexte inapproprié, cela ne m’a pas dérangé. Aujourd’hui je suis remplaçante dans deux cabinets et cela se passe très bien, je suis bien intégrée. D’ailleurs, il est prévu que je succède à l’une des infirmières lorsqu’elle prendra sa retraite. La seule nécessité pour les remplaçants est d’avoir une grande capacité d’adaptation car en fonction des cabinets le fonctionnement interne diffère, chacun ayant ses propres habitudes. Sinon, j’ai tous les avantages d’une infirmière, sans la paperasse ! »